心绞痛的治疗

导读一、稳定型心绞痛的治疗 改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。 1.发作时的治疗 （1）休息：发作时立刻休息，停止活动后症状可以消除。 （2）药物治疗：较重的发作，可用快速的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，

    一、稳定型心绞痛的治疗

    改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。

    1.发作时的治疗

    （1）休息：发作时立刻休息，停止活动后症状可以消除。

    （2）药物治疗：较重的发作，可用快速的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，兼有扩张周围血管，减低心脏前、后负荷和减低心肌需氧量的作用，从而缓解心绞痛。

    ①硝酸甘油：舌下含化，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用可产生耐药性而效力减低。停用10小时以上，可恢复效力；②硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h；③亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手巾包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入，作用快而短，约10～15秒内开始，数分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，起降低血压的作用更明显，宜慎用。

    2.缓解期治疗

    （1）一般治疗：①解除患者思想负担；②控制冠心病危险因素；③避免各种诱发因素，生活要有规律；④保证适当的体力活动，无需卧床休息。

    （2）药物治疗

    ①硝酸酯类：可使用作用时间较长的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯或长效硝酸甘油制剂或贴剂，释放缓慢而作用持久，作用维持8～12小时。

    ②β-受体阻滞剂：通过减慢心律、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降，活动耐量增加。剂量必须个体化、从小剂量开始、逐渐增量。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大、心功能差者对药物耐受性差。

    常用药物有：

    美托洛尔：具有心脏选择性，较少引起支气管及周围动脉痉挛。

    阿替洛尔：为长效制剂，具有心脏选择性的β1-受体阻滞剂。由于其主要从肾脏排泄，个体剂量差别较小。

    比索洛尔：为长效、心脏选择性的β1-受体阻滞剂。

    卡维地洛：兼有。受体阻滞作用的β-受体阻滞剂。

    β-受体阻滞剂应用时注意事项：不宜用于病窦综合征、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、变异型心绞痛、支气管哮喘及心功能不良的患者；与硝酸酯类有协同作用，应用小剂量，以免发生**性低血压；停用本药时应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死的可能。β-受体阻滞剂常和硝酸异山梨酯、硝酸甘油联合应用，可减少各自剂量而避免各自的不良反应。

    ③钙拮抗剂：降低心脏后负荷、扩张冠状动脉及侧支循环、解除痉挛、增加冠脉流量。地尔硫、维拉帕米可减慢心律、抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地尔硫、维拉帕米可与硝酸酯类合用以提高疗效，但硝苯地平与硝酸酯类合用可使血压下降过多，心律加快，宜用于合并高血压病患者。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。

    ④阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定性心绞痛患者发生心肌梗死的可能性。

    （3）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）适应症：①各型（稳定型与不稳定型）心绞痛，药物治疗效果欠佳；②急性心肌梗死；③高危病人（指左室功能严重受损）；④介入治疗或外科搭桥术后病人再发缺血；⑤有缺血证据，但无或轻微症状，血管狭窄病变≥70%。禁忌证：①未被保护的左主干病变；②严重弥漫病变；③慢性完全闭塞病变。（4）冠状动脉旁路移植术（CABG）：又称冠脉搭桥术。

    二、不稳定心绞痛的处理措施

    1.一般治疗

    （1）应尽快住院，卧床休息；（2）行心电图及心肌酶学监测；（3）解除其紧张、恐惧情绪，可给予镇静剂如**；（4）疼痛剧烈者，给予**；（5）控制各种增加心肌耗氧量的因素。尽快控制症状和防止发生心肌梗死及心源性猝死。

    2.药物治疗

    （1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。

    （2）β-受体阻滞剂：可根据休息时的心律和血压调整剂量，使心律保持在60次/分钟左右、血压在正常范围。

    （3）钙拮抗剂：β-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和β-受体阻滞剂合用。

    （4）抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要。

    （5）抗凝治疗：常选用普通肝素或低分子肝素。

    （6）如药物治疗效果不佳，可行急诊冠状动脉造影与介入治疗。

    （7）外科手术。