手足口病诊疗指南（2010年版）

导读卫计委办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2010年版）》的通知 ,为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，我部手足口病临床专家组结合我国手足口病诊疗实际经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料，研究制定了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，现印发

    手足口病诊疗指南（2010年版）

    手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

    一、临床表现

    潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。

    （一）普通病例表现。

    急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

    （二）重症病例表现。

    少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

    1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜**征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

    2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

    3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心律增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

    二、实验室检查

    （一）血常规。

    白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

    （二）血生化检查。

    部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。

    （三）血气分析。

    呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

    （四）脑脊液检查。

    神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

    （五）病原学检查。

    CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

    （六）血清学检查。

    急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

    三、物理学检查

    （一）胸X线检查。

    可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

    （二）磁共振。

    神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

    （三）脑电图。

    可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

    （四）心电图。

    无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

    四、诊断标准

    （一）临床诊断病例。

    1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

    2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

    极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

    无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

    （二）**。

    临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

    1.肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。

    2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

    3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

    （三） 临床分类。

    1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

    2.重症病例：

    （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜**征，腱反射减弱或消失。

    （2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

    ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

    ③休克等循环功能不全表现。

    五、鉴别诊断

    （一）其他儿童发疹性疾病。

    手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

    （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

    尤其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

    （三）脊髓灰质炎。

    重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

    （四）肺炎。

    重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

    （五）暴发性心肌炎。

    以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

    六、重症病例

    早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

    （一）持续高热不退。

    （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

    （三）呼吸、心律增快。

    （四）出冷汗、末梢循环不良。

    （五）高血压。

    （六）外周血白细胞计数明显增高。

    （七）高血糖。

    七、处置流程

    门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

    （一）临床诊断病例和**按照《传染病防止法》中丙类传染病要求进行报告。

    （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

    3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

    （三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。

    八、治疗

    （一）普通病例。

    1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

    2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

    （二）重症病例。

    1.神经系统受累治疗。

    （1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

    （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基**龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；**0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基**龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或**0.5mg-1.0mg/kg·d。

    （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。

    （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

    （5）严密观察病情变化，密切监护。

    2.呼吸、循环衰竭治疗。

    （1）保持呼吸道通畅，吸氧。

    （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心律、血压和血氧饱和度。

    （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

    （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。

    （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。

    （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。

    （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

    （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

    （9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

    （10）继发感染时给予抗生素治疗。

    3.恢复期治疗。

    （1）促进各脏器功能恢复。

    （2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗。

    （三）中医治疗。

    1.普通病例：肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。

    治法：清热解毒，化湿透邪基本方药： 甘露消毒丹加减连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。

    加减：

    （1）便秘加大黄；（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

    2.普通病例：湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。

    治法：清气凉营、解毒化湿基本方药： 清瘟败毒饮加减连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

    中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

    3.重型病例：毒热动风证主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。

    治法：解毒清热、熄风定惊基本方药：羚羊钩藤汤加减羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

    中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

    4.危重型病例：心阳式微  肺气欲脱证主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。

    治法：回阳救逆基本方药：参附汤加味人参、炮附子、山萸肉用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。

    中成药：参麦注射液、参附注射液等

    5.恢复期：气阴不足  余邪未尽主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。

    治法：益气养阴，化湿通络基本方药：生脉散加味人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。

    针灸**：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、**等康复治疗。

    6.外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。

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