***滥用过量与急性中毒的救治

    ***问题在近20年来日益严重化，给人们带来极大不幸。根据国际禁毒署的报告，***问题将成为"21世纪的主要敌人”。目前我国已由***过境国转变***过境与消费并存的***受害国。90年代我国的**类***缉获量在全球缉获量中占有相当比重，1991、1993和1994年的**缉获最均位居世界第一；1998年我国的**类**缉获量居世界第4位。据估计，目前全国***人数约100万人。然而，更令人关注的是跨世纪的**类**滥用，有可能成为21世纪取代**的新***。当今在国内许多大城市的迪厅或舞厅内广泛使用，并常因服毒过量导致急性中毒死亡。更需要警惕的是，寄托着民族希望的青少年正面临着***的威胁，***的控制、预防与中毒救治应成为全社会的重要责任。

    为引起国内同仁对***在我国滥用及急性中毒的早期识别和救治加以警觉，现对**类及**类**滥用中毒后对机体的影响和中毒急救作简要介绍。

    一、**类药品或***中毒

    **类药物主要包括**(**)、哌替啶(pethidine，**dolantin)、可待因(可待因)、二醋**(**，“**”)、**(methadone)、**(fentanyl)、**(sufentanil)及二氢**(dihydroetorphine)等，以及其粗制剂**(**)、复方樟脑酊等。此类药物是**受体激动剂，**受体存在于中枢神经系统中，影响着中枢镇痛、情绪变化、呼吸抑制和瞳孔缩小等效应。**类药物能与**受体结合，产生中枢镇痛、欣快、呼吸抑制和瞳孔缩小等作用，能直接兴奋延髓化学感受区引起恶心、呕吐，可以降低呼吸中枢对二氧化碳张力升高的敏感性，抑制桥脑呼吸调节中枢，以及抑制电**呼吸中枢的反应。

    多数**类通过使组织胺释放、抑制血管紧张素Ⅱ的作用使小动脉扩张，引起血压下降。此外可使抗利尿激素、促甲状腺激素、催乳素分泌增加，可的松分泌减少。**类临床应用甚广，如镇痛、镇咳、麻醉、止泻等。一次误用大量或频繁应用可致中毒。**中毒量成人为0.06g，致死量为0.25g；干**的口服致死量为2—5g；可待因中毒剂量为0.2g，致死量为0.8g。原有慢性病如肝病、肺气肿、支气管哮喘、贫血、甲状腺或慢性肾上腺皮质功能减退症等患者更易发生中毒。**类及其他催眠药物与本类药物均有协同作用，长期应用**类还能产生药物依赖，突然中断时会产生戒断综合征。

    临床表现

    1．呼吸抑制 其特点是呼吸频率减慢，呼吸量减少，重度中毒时呼吸频率仅2～3次份，可有紫绀，意识未消失前就能发生。急性中毒致死者几乎均因呼吸抑制。

    2．瞳孔缩小 呈针尖状，两侧对称，如中毒后期或缺氧严重时也可能扩大。

    3．意识改变 轻者困倦、淡漠，重者木僵、昏迷。部分可能出现烦躁不安、幻觉、谵妄等，个别可能引起癫痫大发作、甚至惊厥。

    4．心血管系统症状 低血压与休克。强短效**类可致心动过缓。

    5．肌无力或肌强直 **常引起骨骼肌松软、下颌松弛、舌根后坠，可阻塞呼吸道。强短效**类，如**等常出现肌强直。

    6．其它 中毒轻者常见恶心、呕吐，由于体温下降，皮肤冷而潮湿。

    诊断要点 1．病史，中毒者常有***史或注射***的痕迹；2．昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制“三联症”是典型急性**类中毒的表现；3．血、尿或胃内容物检测示***阳性；4．纳洛酮诊断性试验治疗。

    治疗要点

    1．尽早建立输液通路或／和人工气道，及时人工辅助通气，充分给氧，迅速纠正低氧血症，维持水、电解质和酸碱平衡等，是抢救**类中毒病人，维持患者生命体征是最重要的治疗措施。

    2．尽快使用解毒剂治疗

    (1)纳洛酮(naloxone)是**受体纯拮抗剂，能迅速全面逆转**类药物所致呼吸抑制、昏迷、瞳孔缩小和镇痛等作用。首先静注盐酸纳洛酮0.4—0.8mg，每5～10分钟重复一次，若重复3次后病情有所改善，判定诊断正确；对于呼吸抑制较重者，开始即可静脉注射纳洛酮2mg，若使用纳洛酮后仍未见好转，可再注射2～4mg，必要时再重复，但总量限制在20mg以内。若仍无疗效时，则应考虑**类中毒的同时合并有缺氧、缺氧性脑损伤，或合并其它药品、***中毒。

    纳洛酮的实际有效时间持续45～90分钟，呼吸好转后，根据不同**类及病情轻重调整剂量，采用静脉间断注射或静滴的方式维持24小时左右，直至病情稳定。但对**依赖中毒者，使用纳洛酮治疗清醒后，要尽快减量维持，以免引起严重的戒断症状。

    (2)纳洛芬(nalorphine，烯**)是**受体的不纯拮抗剂，也可对抗**类所致呼吸抑制和昏迷，本身有镇痛作用，疗效不如纳洛酮，近年来已少用。用法：肌注或静注5～l0mg，必要时间隔10～15min重复注射。总量不超过40mg。

    (3)维持心脏及循环功能，因**对心脏及循环功能的抑制。抢救开始就应积极维持循环功能，适量使用肾上腺素或西地兰，增加心肌收缩力或心输出量。 

    3．尽快找出中毒原因和中毒途径，加速中毒药物排除。

    口服者予催吐、洗胃、活性炭灌胃及导泻。中毒时间较长的患者仍应洗，因药物可致幽门痉挛，使少量药物长时间贮留胃内。皮下注射**过量者，迅速用止血带扎紧注射部位上方，局部冷敷，以延缓吸收。对于吸收入血的毒物，必要时采取强化利尿、血液透析等加速毒物排除的措施。

    二、**类***中毒

    近年来，**滥用问题有逐渐加重的趋势，许多国家流行的**、**均属**类**(**类型**物，ATS)。有胶囊、粉剂、小块等多种形式。可抽吸、鼻吸、口服或注射。我国也发现非法生产****或**的现象。

    **类药物包括**(**，amphetamine)、**(ephedrine)、苯丙醇胺(phenyl

propanolamine)、****(****，metamfetamine，MA“**”)、亚甲二氧****(methylene dioxy methyl amphetamine，MDMA，“**”，“疯药”，“**、入迷”)、***({enfluramine)和安非拉酮(amfepramone)。

    **类与儿茶酚胺神经递质相似，有显著的中枢兴奋及外周α、β肾上腺能受体兴奋作用，有收缩周围血管、兴奋心脏、升高血压、松弛支气管平滑肌、散大瞳孔、收缩膀胱括约肌等作用。临床用于治疗发作性睡病、儿童多动症、肥胖症和中枢抑郁症等。**中毒剂量为15～20mg，30mg即有严重反应。成人致死量为0.15~2g，静脉快速注射120mg即可致死。****中枢兴奋作用比**强，使用1.5mg／公斤剂量的****即可导致死亡。

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    1．传统ATS药物滥用的危害

    传统ATS药物中以MA即**滥用最为广泛。通常认为，**属于软性***，其成瘾潜力和滥用危害远不如**。实际上，凡长期滥用或一次滥用过量对健康均有影响，对此不容忽视，对健康的危害与滥用的途径、频率和剂量以及***中掺杂的毒性成分关系密切。

    滥用**最严重的后果是导致异常的精神状态，形成精神障碍，如躁狂和抑郁，幻觉和妄想，重度的具有明显的暴力伤害倾向。滥用**还可形成包括精神错乱等，***者服用后倍感兴奋，在强烈的节奏下可起舞4-5小时。长时间的摇摆之后易产生脱水、猝死等严重后果。急性毒性反应一般是出现兴奋、不安、强迫性症状，产生以头部为中心的病态运动。吸食**在生理上的损害包括胸痛、心肌梗塞、心肌病、高血压、颅内出血、心律失常以及猝死。**对人体的肺脏、肝脏、骨骼肌均有明显的损害作用。

    MA中毒后的急性作用需2～3天才能消失，中毒后主要表现为中枢神经系统毒性和心血管效应。中毒后除采取常规洗胃、导泻、利尿等措施外，还可使用氟哌定醇或安定有效对抗MA引起的中枢症状。氟哌定醇推荐起始剂量为2.5～5.0mg，根据临床情况加以调整。同时使用酚妥拉明或硝普钠对MA诱导的高血压危像有效。氯丙嗪lmg／公斤，4～6h肌注一次，也可控制高血压。氟哌定醇的镇静作用也有利于血压稳定。急救时还可使用钙拮抗剂。

    2．欢乐型**类**的危害

    MDMA是当前欢乐型ATS的代表物质。MDMA具备ATS的兴奋性兼有致幻作用，故也称为致幻型**类**。MDMA在国外为各大城市舞厅或学院狂欢舞会上广泛为使用的***。近年已出现在我国的一些城市，称作“**”。“**”自1996年流人深圳以来，国内各大城市滥用“**”的现象日趋严重。有人误认为“**”不是***，不会成瘾，为了追求**，个别青年人甚至把服用**当作时尚。可事实上，“**”比**还毒，我国把贩卖50克**与50克“**”定为同等犯罪。

    MDMA的心理与生理效应

    (1)心理上，MDMA滥用后产生亲近感和界限性自我意识降低，因而增强社会交往与情感沟通，减少心理防御。此外在视觉感知和时间感知上也有所改变。

    (2)生理上，MDMA滥用者可出现活动过度，情感冲动，**亢进，嗜舞，食欲下降，睡眠减少，从事劳动 的意愿淡薄，劳动能力下降。

    MDMA的急性中毒与滥用后的不良后果。

    (1)急剧中毒 由过量滥用至300～400mg引起。通常开始时出现昏头痛，心悸，焦虑不安，易激动，继 而产生高血压危象。还可表现为谵妄、狂躁，感觉异常，眼球震颤，共济失调，高热惊厥。经过一阶段兴奋症状后转入抑制，出现昏迷、呼吸浅表以至衰竭。心血管系统有显著高血压或血压偏低、快速性心律失常，甚至晕厥和循环衰竭。可并发脑出血、心绞痛或心肌梗死、肠系膜缺血、骨骼肌溶解、急性肾功能衰竭。极重者可出现惊厥和循环衰竭。

    (2)中低剂量的中毒表现 滥用的剂量往往从50—150mg开始，在这个用量范围内如用量偏高，滥用者便有情绪紧张、心理紊乱、头痛、抑郁、失眠、焦虑、心悸、震颤、面红、多汗、瞳孔扩大、腱反射亢进。一次使用MDMA达250—300mg时易出现视觉扭曲；还可出现短暂的情绪变化，由愉悦的心态转为沮丧乏味或沉闷抑郁。

    (3)持续监用高剂量的中毒表现 长期滥用本药，可导致**性精神病，表现为精神激动、幻听、幻视及类偏执狂妄想等，也有恶心、呕吐和腹泻等副反应，消瘦明显，甚至导致严重的体温升高，心血管功能障碍、黄疸及抽搐。

    MDMA中毒的治疗

    (1)中小剂量中毒仅表现短暂性心理障碍，此时应转移至适当场地，找人陪伴给予心理支持。中度中毒出现烦躁，激动与心动过速时，应加强护理，防止冲动，及时给予**5～10mg吞服，或缓慢滴注心得安0.5～1.0mg(每分钟不>lmg)，最高用量不>6mg。出现偏执状态可给予氟**醇5mg肌注，每日两次，或**每日40mg。

    (2)重度中毒出现肾上腺能危象时可口服心得安，每4—6h服40～60mg，达到脉搏<90次／min为止，出现中毒性精神病时可系统进行氟**醇治疗，2～5mg，肌注，1次／4～6h，但应防止癫痫发作。因各种**类化合物与氟**醇皆可降低癫痫阈值。