激素依赖性皮炎诊治指南

导读 近年来，随着糖皮质激素外用制剂的广泛使用，激素依赖性皮炎（hormone dependence dermatitiss，HDD）逐渐增多，已成为皮肤科的常见病。本病具有多形态损害、对糖皮质激素依赖、反复发作等特点，严重影响患者的容貌及身心健康。目前，国内外皮肤科专著尚未

    近年来，随着糖皮质激素外用制剂的广泛使用，激素依赖性皮炎（hormone dependence dermatitiss，HDD）逐渐增多，已成为皮肤科的常见病。本病具有多形态损害、对糖皮质激素依赖、反复发作等特点，严重影响患者的容貌及身心健康。目前，国内外皮肤科专著尚未将本病作为一种***的疾病加以阐述，在临床工作中对本病的概念、命名、定义、临床表现、诊断及治疗缺乏明确的统一标准。因此，有必要对上述内容制定标准。当然，诊治指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和药物的出现，它需要经常更新。

    1命名

    在诸多文献中，本病分别有激素依赖性皮炎、糖皮质激素依赖性皮炎、皮质类固醇激素全依赖性皮炎、激素性皮炎等命名。根据外用糖皮质激素理论及临床表现，命名为“糖皮质激素依赖性皮炎”，简称“激素依赖性皮炎”更为确切。

    2定义

    由于长期外用含糖皮质激素制剂，一旦停药导致原有皮肤病复发、加重，迫使患者使用糖皮质激素，并称为激素依赖性皮炎。

    3诱因

    ⑴糖皮质激素使用不当：不能正确、合理地为患者选择合适的外用糖皮质激素。⑵适应症选择不当：对一些应慎用糖皮质激素的皮肤病，如痤疮、酒渣鼻、面部难辨认癣、黄褐斑等，长期使用中、强效糖皮质激素。⑶用药部位选择不当：对不适宜选用中、强效糖皮质激素及含氟的糖皮质激素的部位，如面部及婴糼儿皮肤也选用了该类糖皮质激素。⑷外用时间过长：使用高效糖皮质激素时间＞20d，低、中效糖皮质激素＞2个月。⑸将糖皮质激素当化妆品使用：将糖皮质激素掺进化妆品中，长期使用所谓“特效嫩肤、美白”化妆品后产生依赖。

    4临床表现及分型

    4.1临床表现皮损表现：⑴皮肤变薄、潮红伴毛细血管扩张；⑵痤疮样皮炎：粉刺、丘疹及脓疱；⑶色素沉着；⑷皮肤老化：皮肤干燥、脱屑、粗糙，甚至萎缩；⑸毳毛增粗变长。自觉症状：自觉有灼热、瘙痒、疼痛及紧绷感。

    4.2临床分型根据皮损发生部位分为3型：⑴口周型：皮损主要分布于口周离唇3～5mm的区域。⑵面部中央型：皮损主要分布于双面颊、下眼睑、鼻部及额部，通常口唇周围皮肤正常。⑶弥散性：皮损分布于整个面部、额部和口周皮肤。

    5诊断依据及鉴别诊断

    诊断依据：有明确糖皮质激素用药史（可根据外用糖皮质激素高、中、低效的使用时间确定）为基本条件，加上一二种上述临床表现，并根据皮损发生部位可诊断，并进行临床分型。本病应注意与寻常痤疮、酒渣鼻、脂溢性皮炎、颜面播散性粟粒性狼疮及面部难辨认癣等皮肤病进行鉴别。

    6治疗

    6.1一般治疗

    6.1.1健康教育  由于本病易反复，常引起患者烦躁、焦虑、情绪悲观。因此，应让患者充分了解疾病是可以治愈的，以减少患者的恐惧，增强治疗的信心。但由于疗程相对较长，应指导患者需有配合医师治疗的思想准备，以取得患者的信任和合作。

    6.1.2日常护理  长期外用糖皮质激素易导致皮肤变薄，发生炎症反应，皮肤屏障功能被破坏，皮肤对外界各种理化**的敏感性增高，每遇日晒、风吹、炎热及进食**性食物后症状加重。因此，应配合使用能恢复皮肤屏障功能的防敏、保湿医学护肤品，以降低皮肤敏感性。急性期，可行冷喷、冷膜治疗；避免面部**。

    6.1.3饮食  尽量避免食用辛辣、**食物及饮酒。多食蔬菜、水果等富含维生素的食物。

    6.2药物治疗

    6.2.1西医治疗外用药物：⑴糖皮质激素递减疗法：对病程长、停药后反应剧烈者，采用糖皮质激素递减法，直至停用：A.由强效制剂改用弱效制剂；B.由高深度改为低浓度；C.逐渐减少用药次数，延长使用间隔时间。对病程及用药时间较短，停药后反跳较轻者，可停止使用糖皮质激素制剂。⑵糖皮质激素替代治疗：钙调神经酶抑制剂，如他克莫司软膏，每日外用1或2次；非甾体类制剂，如丁苯羟酸乳膏、乙氧苯柳胺乳膏、氟芬那酸丁酯软膏，每日外用1或2次。⑶对伴痤疮样皮炎者的治疗：待皮肤屏障功能恢复后，加用5%硫磺乳剂、过氧苯甲酰凝胶、甲硝唑乳剂等。⑷对伴色素沉着者的治疗：待皮肤屏障功能恢复后，加用3%氢醌、熊果苷、壬二酸等脱色剂。

    系统治疗：⑴抗过敏药物：氯苯那敏、氯雷他定、地氯雷他定、咪唑斯汀等。⑵抗炎治疗：羟氯喹、吲哚美辛、阿司匹林、雷公藤多甙、甘草酸苷等。⑶其他治疗：伴痤疮样皮炎可加服米诺环素、四环素、丹参酮、维胺酯及替硝唑等。伴色素沉着可补充维生素C、维生素E、谷胱苷肽等。

    6.2.2中医治疗  中医治疗可根据皮损、自觉症状和舌苔、脉象进行辨证诊治。主要以祛风、清热、解毒、凉血、润燥、养血为原则，可采用内治，或内外兼治相结合的方法进行治疗。

    内治：⑴风热客肤的证候特点：皮肤潮红、丘疹，伴瘙痒、轻微灼热。常见舌红，苔薄黄。治法：疏风散热止痒。方药：桑菊饮或枇杷清肺饮加减。瘙痒明显可加青蒿、防风、蝉蜕。痤疮样皮损宜选枇杷清肺饮。⑵热毒蕴结证候特点：皮肤红肿、丘疹、脓疱，伴灼热、痒痛。可有烦躁易怒等。常见舌红，苔黄，脉数。治法：清热解毒凉血。方药：凉血解毒汤或清营解毒汤加减。皮损鲜红可加水牛角、大青叶。肿胀明显可加白茅根、生薏仁、白鲜皮。脓疮较多可加野菊花、蒲公英。⑶阴虚内热证候特点：皮肤潮红、干燥，表皮菲薄、发亮，或有烘热、紧绷感。多伴心烦不安、口干欲饮，常见舌红少苔、脉细数。治法：养阴透热降火。方剂：青蒿鳖甲汤或大补阴丸加减。表皮菲薄明显可加天冬、石斛、枸杞。毛细血管扩张、色红可加红条紫草、槐花。⑷血虚风燥证候特点：皮损暗红、干燥，毛细血管扩张、色素沉着或色素减退，或瘙痒。可伴眩晕、失眠。常见舌淡苔薄白，脉细。治法：养血润燥祛风。方药：四物消风饮或当归饮子。失眠可加酸枣仁、五味子、龙齿。毛细血管扩张、色暗可加用丹参、红花。色素沉着可加用田七、白芷。

    外治：⑴红斑、丘疹可选用三黄洗剂、青黛散外搽。⑵红肿、渗液可选用紫草、地榆、马齿苋、苦参、黄芩、黄柏水煎冷湿敷。⑶干燥、脱屑可用复方蛇脂软膏外搽。

    附中药方剂：⑴桑菊饮（《温病条辨》）：桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根。⑵枇杷清肺饮（《医宗金鉴》）：枇杷叶、桑白皮、黄连、黄柏、人参、甘草。⑶凉血解毒汤（《医宗金鉴》）：生地黄、紫草、丹皮、红花、连翘、白芷、当归、黄连、甘草、桔梗、灯心草。⑷清营解毒汤（《疡科心得集》）：鲜生地、银花、丹皮、赤芍、山栀、地丁、甘草、连翘。⑸青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）：青蒿、鳖甲、细生地、知母、丹皮。⑹大补阴丸（《丹溪心法》）：黄柏、知母、熟地黄、龟板。⑺四物消风饮（《医宗金鉴》）：生地、当归、赤芍、川芎、荆芥、防风、白鲜皮、蝉蜕、薄荷、独活、柴胡、红枣肉。⑻当归饮子（《济生方》）：当归、生地、白芍、川芎、防风、白蒺藜、何首乌、荆芥、黄芪、生甘草。

    6.3物理治疗⑴强脉冲光及红光：使用较低能量、较长波长的强脉冲光（590-1200nm）及红光（635nm），对敏感性皮肤进行非剥脱性、非介入性治疗，可减轻炎症、降低皮肤敏感性，达到修复皮肤的作用。⑵激光脱毛：针对毳毛增生患者，在其皮肤屏障功能恢复后，可进行激光脱毛治疗。

    6.4原发病治疗待激素依赖性皮炎炎症症状消除后，应规范治疗原发的皮肤病，如痤疮、黄褐斑、面部皮炎等。

    7预防

    合理选用糖皮质激素：⑴面部及婴糼儿皮损最好避免选用中、强效糖皮质激素及含氟的糖皮质激素。如需使用，应尽量选用弱效、不含氟的糖皮质激素，使用时间不要超过1个月。⑵痤疮、酒渣鼻、浅表真菌病等皮肤病应尽量不选择外用糖皮质激素。嘱咐患者不要使用含糖皮质激素的化妆品。