如何处理HIV感染初诊患者?

内科 感染内科 2018-10-11 17:00  浏览 :211
导读发现艾滋病毒(HIV)抗体阳性后,不但对于患者是一个沉重的打击,对于接诊的医生(特别是感染科医生)来说,也有很多工作要做。为确定何时开始及选用什么药抗病毒治疗,需要了解HIV感染者的疾病阶段、有没有存在机会感染和并存疾病等情况,以完成对HIV感染者的初步评估。

发现艾滋病毒(HIV)抗体阳性后,不但对于患者是一个沉重的打击,对于接诊的医生(特别是感染科医生)来说,也有很多工作要做。为确定何时开始及选用什么药抗病毒治疗,需要了解HIV感染者的疾病阶段、有没有存在机会感染和并存疾病等情况,以完成对HIV感染者的初步评估。

一、确立HIV感染的诊断

当患者告诉医生用试纸自测HIV抗体阳性,或医院检验科打来电话告知患者初筛阳性时,医生的第一反应是如何确定HIV感染的诊断。在患者信赖的基础上,医生应尽可能获得详细的流行病学资料、病史、症状和体征,尽可能做全面的体格检查。有一些患者由于个人原因,既往可能确诊过,这时需要核实感染时间及治疗经过。流行病学调查,包括患者的风险行为、就诊史及相关检查情况等。医疗机构会在确认患者身份后,会将患者的血标本送至疾病预防控制中心或有确诊艾滋病资格的实验室,使用另一种方法重新检测(常用免疫印迹法),如果是阳性,会给患者发确证报告单。

二、既往病史

诊断确立以后,并不是马上服抗病毒药,还需要了解是否存在一些常见的共存疾病,尤其是可能会影响抗病毒治疗药物选择和疗效的疾病,比如:

1、病毒性肝炎:

乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)有着与HIV共同的传播途径,合并HIV的HBV和/或HCV感染者,肝病的进展往往更快。混合HBV感染的HIV感染者,对抗逆录病毒的药物选择具有重要的影响,需要选择至少两种同时具有抗HBV病毒作用的抗HIV病毒药物。目前,替诺福韦、TAF、恩曲他滨、拉米夫定同时具有抗HBV和HIV作用。治疗HCV在选择DAAs时,要注意药物之间的相互作用。

如何处理HIV感染初诊患者图片来源:123RF
2、心血管疾病:

有高血压、糖尿病和血脂异常时,会影响抗病毒药物的选择,特别是蛋白酶抑制剂,可能会影响葡萄糖耐受或引发血脂异常,在今后的抗病毒治疗过程中要引起重视。

3、结核病:

我国是结核感染的高发国家,所有的HIV感染者都需要筛查结核感染,要了解患者既往的肺结核暴露史和结核检测情况,如果发现潜伏性结核感染,要评估发生结核病的风险,适时进行预防性治疗,以免HIV激活结核感染或加速结核病的进展。有活动性结核病患者,应先予抗结核治疗一段时间,再行抗病毒治疗。

4、性传播疾病(STIs):

详细了解有无生殖器疣或肛门疣病史。HPV感染相关的宫颈和肛门异型增生在HIV感染中非常常见,特别是在艾滋病期免疫力遭受损害的情况下。此外,单纯疱疹病毒感染也容易同时发生或激活,梅毒的发生率也一直在上升中。

4、恶性肿瘤:

应询问患者的吸烟史、癌症家庭史,以及有没有体重减轻(恶病质)、慢性咳嗽、直肠出血等表现,以排除恶心肿瘤。

5、其他疾病:

精神病史、慢性肾功能不全、周围神经病和代谢性骨病等,也需要引起重视。

三、药物过敏史

HIV感染需要终生服药。因此,要全面了解患者既往用药的情况,以及是否有药物变态反应史和药物超敏反应史,及时防范、处理,避免药物反应的发生。

四、免疫接种史

HIV感染会破坏人体的免疫功能,容易发生各种感染。要了解患者完整的免疫接种史,除了国家计划免疫接种史外,还要了解肺炎球苗、流感疫苗、甲肝疫苗等接种的情况。

五、系统回顾和体检

对于初次诊断HIV感染的患者,应获取患者所有的全身症状,并认真记录这些信息,如有没有发热、盗汗、体重减轻、飞蚊症、视力变化、鹅口疮、吞咽困难(痛)、咳嗽、呼吸费力、腹泻、皮疹、头痛、注意力改变、肌无力、感觉异常等情况。

而后,再进行全面的体检。如有没有皮肤的表现,与HIV相关的皮肤表现有脂溢性皮炎、嗜酸细胞性毛囊炎、银屑病、浅表真菌病、传染性软疣、单纯疱疹、带状疱疹、组织胞浆菌病及卡波西肉瘤等。脂肪分布状况、眼科检查、口腔黏膜、淋巴结、肛门及外生殖器、神经系统检查等都是非常重要的。

六、实验室检查

除了前文说的用于确诊的HIV抗体检测之外,还需要查一下CD4细胞计数和百分比、HIVRNA,将来有条件还可以做HIV耐药检测。对于使用阿巴卡韦治疗的患者,应进行HLA-B*5701检测,HLA-B*5701单倍型阳性的患者,使用阿巴卡韦发生超敏反应的风险较高,不应使用这个药物。而如果考虑使用CCR5拮抗剂,则应进行亲嗜性检测。除经之外,一般的血常规、尿液检测、肾功能、肝功能、血糖、血脂、弓形虫、EB病毒、CMV等,也是常用的检测。

总之,对HIV感染者健康状况的初步评估要全面而综合,这个过程可能需要好几次就诊完成,以深入了解患者处于哪个感染阶段、有没有其他感染存在、有没有共存疾病,并着手考虑启动抗病毒治疗和其他相关治疗。

lzzssky 传染病科-传染科|副主任医师
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