老年股骨粗隆间骨折手术治疗的合理选择

导读股骨粗隆间骨折是65岁以上人群常见的髋部损伤，该人群常伴有多种内科疾病，脏器储备功能不足。牵引等非手术治疗需长期卧床，易发生压疮、坠积性肺炎等并发症，导致死亡率增高，且骨折畸形愈合多，故公认应早期内固定[1]。由于粗隆间局部以松质骨为主，老年人

　　股骨粗隆间骨折是65岁以上人群常见的髋部损伤，该人群常伴有多种内科疾病，脏器储备功能不足。牵引等非手术治疗需长期卧床，易发生压疮、坠积性肺炎等并发症，导致死亡率增高，且骨折畸形愈合多，故公认应早期内固定[1]。由于粗隆间局部以松质骨为主，老年人均有不同程度的骨质疏松，伤后容易发生不稳定的粉碎性骨折，粗隆区内侧与后内侧骨的连续性中断，致使骨折复位困难而且复位后不稳定，造成骨折畸形愈合、髋内翻、内固定松动、断裂等，手术治疗也存在手术创伤大、手术方法繁多选择、困难等问题。本文根据笔者临床经验，结合国内外文献，阐述老年人股骨粗隆间骨折的手术方式的合理选择。

　　1 常规内固定手术

　　1.1 多针固定

　　此法简单方便，经皮多根斯氏针固定属微创手术，适合老年、体弱、局部软组织条件差等患者，且具有简便易行再次手术方便等优点。但要求大粗隆外侧皮质完整，只能起到简单固定，容易松动，抗内翻应力能力差。针尾埋于皮下，病人感觉不适，加之退针或患肢相对废用萎缩可使不适更加明显。

　　1.2 动力髋螺钉

　　动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)是最常用的粗隆间骨折内植物，对稳定型骨折的疗效是肯定的，甚至一度被作为治疗的“金标准”。但对于不稳定性骨折伴骨质疏松的患者，DHS治疗失败率高，对反粗隆间骨折加压作用可导致骨折段的分离，效果更差，失败率高达24%～56%[2]。究其原因，主要由于内侧皮质骨多有缺损，压应力不能通过股骨距传导，导致内固定物上内翻应力增大，导致螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂或钢板远端螺钉拔出，远端骨干向内移位导致髋内翻、肢体短缩畸形。同时患者多有骨质疏松，DHS不能有效控制骨折端的旋转应力。

　　1.3 髓内钉

　　髓内钉包括股骨近端带锁髓内钉(proximal femoral nail，PFN)和Gamma钉等多种，具有较好的抗旋转、稳定功能，用于治疗不稳定的股骨粗隆间骨折，术中、术后并发症发生率较高，约为4.6%，包括1.8%的术中骨折，7.1%术后螺钉穿出，股骨干骨折占3.1%。

　　2 微创钉板系统手术

　　重建粗隆间骨折的稳定性有赖于内植物稳定，尤其在粉碎骨折无法恢复稳定的解剖复位时。比较好的内固定方式应该在提供良好的稳定性、降低失败率的同时，能够通过微创的手术方式减少失血、感染和其他的伤口问题[3]。髋部骨折微创治疗技术的发展，使改善病人术后生理状态，降低围术期并发症和死亡率成为可能。

　　2.1 经皮加压钢板手术

　　经皮加压钢板(percutaneous compression plating，PCCP)手术在上世纪90年代后期由以色列骨科医师Gotfried推广应用，是一个双轴线、小侵入的内植物，有两个平行股骨颈螺钉，可以承受较高的旋转暴力，提供旋转稳定性，由于螺钉直径较小使外侧皮质得到保护，可有效防止骨折移位并能允许立即完全负重[4]。PCCP可以微创植入，减少出血和伤口问题，能够有效保护骨折端血运，防止骨折断端血肿丢失。自2008年1月以来本中心采用经皮加压钢板治疗股骨粗隆间骨折42例，按照Evans?Jensen分型，ⅠB型5例，ⅡA型11例，ⅡB型19例，Ⅲ型7例;按照AO分型均为31?A1和31?A2型。术中出血约100～150 mL，平均手术时间是45.5 min。例如1例72岁女性患者，左股骨粗隆间骨折，AO分型31?A2.2型，Evans分型Ⅲ型，取股外侧上段2个2 cm长切口，置入PCCP钢板，术后髋部正位片示骨折近解剖复位，PCCP位置良好，1周后在助行器保护下行走，术后关节功能恢复优(图1a、b)。我们治疗过程中的体会是，该法明显减少出血、减轻软组织损伤、降低术后疼痛，且操作简单，学习时间短，尤其适用于在各级医院中推广应用。

　　2.2 小切口DHS手术

　　DHS常需将股外侧肌切开约10 cm，切口大，出血多，组织损伤重，增加术后并发症发生率。小切口入路可降低对骨折端血供影响，减轻组织损伤和降低术后疼痛。本中心自2008年6月以来采用4 cm的小切口DHS治疗股骨粗隆间骨折91例，手术中通过小切口旋转插入钢板，手术时间平均为60 min，术中出血约150～300 mL，术后X线片评估均达到或接近解剖复位，髋关节功能优良。例如1例77岁女性患者，左股骨粗隆间骨折，AO分型31?A2.2型，Evans分型Ⅲ型，双膝关节重度骨性关节炎，重度骨质疏松症，高血压病Ⅲ级(极高危)。局部神经阻滞麻醉下行小切口DHS内固定术，术后髋部正位片骨折复位良好(图1c、d)。

　　a：取股外侧置入PCCP钢板(72岁女性患者);b：术后髋部正位片示PCCP位置良好(72岁女性患者);c：小切口DHS内固定术(77岁女性患者并重度骨质疏松症);d：术后髋部正位片骨折复位良好(77岁女性患者并重度骨质疏松症)图1 左股骨粗隆间骨折病例

　　3 关节置换手术

　　对于稳定的粗隆间骨折，采用切开复位内固定可以较快地恢复肢体功能，减少全身并发症，但对于不稳定的粉碎性骨折，则仍存在固定不牢、髋内翻畸形愈合率高、卧床时间较长等问题。人工关节置换术是此类骨折的一种积极有效、最直接的治疗手段，能提供早期的关节活动，患者术后下地时间在1周以内(内固定患者多需4～6周)，减少了卧床时间，降低了因长期卧床导致的坠积性肺炎等并发症的发生率。手术时间、术中出血量与其他内固定手术相接近[5]。本中心自2000年以来采用人工髋关节置换治疗老年不稳定性、粉碎性股骨粗隆间骨折64例。术后随访3个月至5.5年(平均18.5个月)，术后开始负重行走时间为3～27 d，平均14.2 d。85.7%的患者髋关节功能接近或恢复到受伤前水平，未发现髋内翻，未见感染、松动、脱位者。由于关节置换术费用高，一旦发生松动或感染，则补救极为困难，应严格掌握病例选择标准。因非骨水泥假体难以达到早期的稳定性，松动率较高，不宜采用。我们常规应用骨水泥填充骨与假体之间的空隙，增加了骨水泥、假体、骨之间的接触面积，假体柄承受的应力可均匀地传送到骨皮质，各个界面均较稳定，允许术后早期负重，因此骨水泥假体能减少术后疼痛，降低假体下沉和松动的发生率。老年患者髋臼关节软骨已经退变，半髋置换术后将很快发生软骨的严重磨损，导致翻修率和死亡率增加，因此，半髋置换仅适用于患者年龄较大、伤前活动量少、预期寿命短、合并症多，一般状况和生理代偿能力差、术中见髋臼关节软骨良好者。若患者相对年轻，年龄在75岁以下，伤前活动量大，对生活质量要求较高，合并症少，预期置换后的关节使用年限较长者，应选择全髋关节置换。

　　近年来，PCCP和DHS等内固定手术的比较研究也表明，应用PCCP出血明显减少[4]，术后疼痛较小，康复锻炼时间较早，适用于并存内科疾病的老年患者。虽然还不能完全否定DHS的传统治疗地位，在无法实施PCCP治疗时，小切口置入DHS是可选择的术式。而髓内固定使组织损伤较重(扩髓)，出血较多，输血率相对较高，不是“真正的微创”，其与PCCP的优劣仍需要更多的循证研究。关节置换术适用于70岁以上;有心肺功能不全、脑血栓后遗症等不宜长期卧床者，有明显骨质疏松;属于不稳定、粉碎性的粗隆间骨折，估计内固定不牢固者。临床工作中可以结合医疗条件、患者全身情况等综合考虑，不必一味追求新颖的、高精尖的内固定器械或手术方法。

　　老年患者各脏器的生理机能减退，而骨折和手术造成的创伤大，对患者生理储备能力和代偿能力要求高。除合理选择手术方式外，通过良好的围手术期处理，可以稳定合并症，避免并发症，提高患者生存率，包括术前纠正脏器功能障碍和内环境紊乱，缩短手术时间，加强术后监护和脏器功能维护，早期(麻醉苏醒后)肢体主动活动及**、使用低分子肝素钠预防深静脉血栓。术后第2天开始坐起，酌情进行功能锻炼，尽早下床在监护下负重行走，使肢体功能尽可能早的恢复到伤前水平。