肛瘘治疗心得三则

    近期本论坛围绕二例高难度肛瘘病例，讨论得很热烈，让人深受启发，于是编辑了个人心得三则参与讨论。同时上传美丽极限老师的课件“肛瘘的治疗问题”，以飨广大爱友。本帖的第一段“肛瘘治疗的一般原则”，已经作为回帖发表过了，这次再将其辑入，是因为全文论述需要呼应。

    （一）肛瘘治疗的一般原则

    肛瘘的手术治疗有三条基本原则，即：正确处理内口，正确处理瘘管，正确处理脓腔。只要切实遵循这三条原则，肛瘘就一定能够治愈。

    首先是内口处理：所谓“正确处理内口”，就是准确的找到内口，然后将其切除或者结扎之。正确处理内口之后，就已经把瘘道变成 了“窦道”，此时， 纵然仍有瘘管残留，至少可让病损减轻，症状大大改善。有人提出对多次手术仍然不愈合的复杂病例，干脆不再作手术了，允许病人带瘘生存。我猜测，之所以有此论的产生，提出者一定是基于保全肛门肛管功能的考虑，同时也必定是经过反复权衡之后作出的无奈选择。此论最早出自一位国外学者，继后国内也有人跟进。由于自己没有阅读过相关的研究资料，不敢对此妄加评论。私下揣度，带瘘生存的前提，应是把内口处理掉吧！否则，且不等于完全不作为！

    瘘道处理的方式相当丰富，寻找瘘管的技巧也极其多样。凡是痔科医生都有自己一套窍门和经验，然而，几乎所有复发病例，无一例外都存在瘘管处理不当的嫌疑，其中，残留支管是最普遍的现象。一味的强调“微创”，不加区分的主张“小切口”，是肛瘘导致肛瘘复发并进一步复杂化的重要原因。所谓“正确处理瘘管”，就是将瘘管剔除，或者是将主管剖开后，全部或者部分旷置，操作的要领是必须使旷置的主管和支管都得到充分引流。要达到目的，在解剖瘘管时，手术时机选择在病灶静止期最恰当。此时，术前准备充分，术中出血减少，解剖清晰，操作精准。然而，令人困惑的是，病人往往是在脓肿初发或者复发之后才来就诊，而且分期治疗意见，多半会遭到病人拒绝。

    与此相反，针对脓肿的处理，手术时机最好选择在急性期，尤其是初发病例更是如此。在脓肿未破溃之前寻找内口比较容易，一旦脓腔破溃，很快内口就会闭塞，寻找内口的难度必然加大，此时如果强求处理内口可能会造成人为假道。因此，反对所谓根治性切开引流，主张一律分期治疗者不断有人。不过，在脓肿处理上，一致的看法是，必须消除或彻底引流脓腔，不然，必致复发。

    （二）探查是肛瘘手术的关键

    肛瘘的治疗，手术是关键。或许有人会这样质疑：难道术前诊断不重要？手术指征的掌握不重要？手术时机的选择不重要？术前准备不重要？术后的处理不重要？……当然，这些都很重要，在手术治疗这个系统工程中，任何一个环节，哪怕是细小的环节出了差错都会酿成失败，它们的重要性毋庸置疑。但是就手术治疗来说事，手术肯定是最重要的，犹如把卫星送上天，关键是火箭而绝非发射架，此间的道理完全相同。

    至于手术，有人提出引流是关键，也有人强调“保留”是第一原则。个人认为，两种说法都对，都有理有据，但是都没有说在点子上，手术中的精确探查才是关键中的关键。因为，唯有在精确探查的基础之上，才能真正作到充分而有效的引流；也唯有精确探查，才能将组织作合理保留，从而使肛门肛管的功能得到最大保全。

    评价肛瘘手术的优劣，唯一标准是疗效而非其他。我们赞成 “疗效才是硬道理！”的口号，而精确探查就是疗效的可靠保证。

    无论术前作过怎样的高科技检查，也无法取代医生的手术探查，其中的道理恰如在动用了高科技侦察手段的现代战争中，短兵相接解决战斗仍然要靠临战士兵的技术、决心和握在手中的武器。

    精准的探查需要良好的麻醉作保证，局麻明显不足，尤其是面对病情复杂的病例；此外，需要选择正确的手术时机，这一点在第一段已经述及。肠道准备只需自然解便就行，不主张灌肠，残留肠腔的灌肠液常常影响对内口的判断。治疗复杂瘘管，有时需要从外口着手将瘘管逆行游离一段，靠近内口，再作进一步处理。如果瘘管过长、过深、弯曲或者多岐支，甚至需要从中途切入，捷径逼近内口。这情形，与电视剧“亮剑”的一段剧情颇有异曲同工之妙：被包围的**先冲锋500米靠近敌人的指挥部，用仅存的两发迫击炮弹解决掉敌指挥所，最终成功突围。本帖以后将公布一组图例，就很能反应此种手段的精髓，预请大家欣赏。

    探查内口、瘘管和脓肿的技术，书本上、杂志上、网络论坛中已经有过不少介绍，这里就不再赘述。我的老师总是这样教诲弟子：“作痔疮，要学习美容科医生；作肛瘘，要向肝胆科医生看齐”。此话前半段的意思，不多作阐释，后半段的真实含义我也是在去一家三甲医院普外科进修之后才算真正明白。我参加过胆总管探查的手术，二刀三刀的复杂病例难度极高，胆总管与肝动脉门静脉紧密粘成一团，稍有不慎，就会伤及肝动脉或者门静脉，尤其误伤门静脉，常常带来致命性后果。手术医生在用小针穿刺抽出胆汁，确认总胆管位置之后，进一步需在穿刺点附近的毫厘之地小心翼翼地解剖，直至进入总胆管。我见过的难度最大的一例，是由经验丰富的专家主刀，从打开腹腔开始计算，足足花了五个小时才进入总胆管。肝胆科医生的耐心、坚韧、沉着和精细，着实让人钦佩。

    由于在肛管的周围没有重要的神经血管分布，肛肠科医生习惯三钳子二剪刀，赶紧利落的完成手术。而我的老师则要求他的弟子，细心谨慎的作解剖，他主张用10号刀片作锐性解剖，精细之处用两根单钩（可以用牙科探子代替）牵开组织，一点点切入，如作胆道解剖状。如此这般，虽然繁琐，但绝对安全；虽然观赏性差，但疗效可靠。

    老师要求我们：有脓肿的要找到脓腔；无支管的要理清瘘管走向；有支管的要搞清与主管的关系；没有找到内口的，不可随意人造内口。要坚决杜绝想当然耳地盲目操作；任何操作都必须在直视下或者手指的触觉下判断无误后才可以进行。

    （三）肛肠科医生的善后之道

    临床上，许多所谓复杂性肛瘘，一开始并不复杂，是反复发作或者治疗不当使其变得复杂了。前者的原因在于患者，而后者的原因则在医生。

    任何失败的病例，原因可能在医患的一方或者双方。一个负责任的医生要首先检讨自己的不当或者过失，要认真找出失败的原因，总结经验教训，作到在今后不重犯相同的错误。所幸的是，在肛肠科由因痔瘘手术失当而遭致死亡或者致残的事情，至今还未有所闻。

    仅从医疗学术的角度来探讨善后之策，个人觉得，一旦发现治疗失败，而且医生自己有可能存在失误或者过失时，首先要立即停止一切可能损害患者利益的医疗行为，这是上上之策，和正确的态度。缓过劲来之后，总会找到更好的办法作进一步处理。万不可不顾客观条件，急急忙忙作补救手术，这样只会一错再错，以致酿成大错。后续治疗，请求科内院内甚至院外会诊，是可行的办法。除非病人要求，切不可为了面子，自己再主刀施治。

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