缺血性心肌病患者猝死防止策略

导读缺血性心肌病（ICM）是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，导致心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列表现的临床综合征。该类患者发生SCD的风险较其他基础心脏病高。 SCD病因中冠心病占80%，尤

    缺血性心肌病（ICM）是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，导致心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列表现的临床综合征。该类患者发生SCD的风险较其他基础心脏病高。

    SCD病因中冠心病占80%，尤见于冠心病进展为ICM时期。

    SCD成功复苏与时间密切相关，每延时1分钟成功机会减少7%~10%。即使在急救系统非常完善、可早期给予除颤治疗的地区，SCD患者存活率仍很低。这是因为，40% SCD发生在睡眠时或无旁人在现场，80%SCD发生在家中，很难在6~8分钟内给予有效治疗。院外SCD患者存活率仅5%。立即电转律尤为重要。

    发现SCD高危患者、给予有效预防措施是重要环节。

    SCD高危因素为：左室射血分数（LVEF）低下、冠心病、心梗后、心梗后伴LVEF低下、曾发生过心搏骤停或VT事件、有SCD家族史、ICM伴心衰、遗传异常、肥厚性心肌病（HCM）、长QT综合征、Brugada综合征等。

    ICM的治疗主要从3方面着手。

    病因治疗

    血运重建是重要手段，冠心病二级预防止疗是基础。研究证实，血运重建可显著改善患者预后，降低猝死率，冠脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入术（PCI）获益相似。但由于ICM冠脉病变特点，可能CABG获益更多。

    药物治疗

    β受体阻滞剂 可减慢心律而延长心肌灌注时间，降低血压和心肌 收缩力，降低心肌耗氧量，减少斑块损伤 、破 裂 和血栓堵塞导致的急性冠脉 事 件 ，并 具 有 抗 心 律失 常 作 用 。 试验证实 ，急 性 心 肌 梗 死（AMI）发病 后 持 续 服 用β受 体 阻滞剂≥90天，第1年可降低再梗死率35%～40%，降 低 猝 死 率18%～39%。

    β受体阻滞剂是猝死 预 防 的 核心药 物 之一，疗效确切，可安全应用于ICM患者。

    胺碘酮 众多大型临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮显著降低患者的SCD率和心血管死亡率，而未能降低全因死亡率，其他 对于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类 药 物 、omega-3脂肪酸、醛固酮受体拮抗剂等，均有研究提示降低SCD的作用，但尚无确切依据。

    置入性器械治疗

    2008年美国心脏节律异常装置治疗指南ICD置入Ⅰ类适应症包括：有器质性心脏病者，无论血液动力学是否稳定，有自发持续性VT；心肌梗死40天后，左室射血分数≤35%，纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅱ或Ⅲ级；心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40天后，左室射血分数≤30%,NYHAⅠ级，心肌梗死后，LVEF≤40%，非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT。

    2010欧洲心脏病学会心脏再同步化治疗（CRT）指南指出，在优化药物治疗基础上NYHA Ⅲ-Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms、窦性心律者，推荐置入CRT-D（ⅠA）；在优化药物治疗基础上NYHAⅡ级 、LVEF≤35%、QRS时限≥150 ms，窦性心律者 ，优 先 推 荐 置 入CRT-D。（ⅠA）

    安徽省立医院心内科 严激