成人腹泻诊疗

导读一位44岁的教师林小兰女士，因清晨睡眠中中腹部发生肠绞痛及腹泻而到门诊就诊。 1.哪些疾病可以引起腹泻？ 很多种疾病都与腹泻有关。常见的病理情况及举例包括： （1）感染性胃肠炎（病毒性，细菌性，寄生虫性）。 （2）炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克罗恩病

    一位44岁的教师林小兰女士，因清晨睡眠中中腹部发生肠绞痛及腹泻而到门诊就诊。

    1.哪些疾病可以引起腹泻？

    很多种疾病都与腹泻有关。常见的病理情况及举例包括：

    （1）感染性胃肠炎（病毒性，细菌性，寄生虫性）。

    （2）炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克罗恩病）。

    （3）结直肠恶性肿瘤。

    （4）吸收不良综合征（乳糜泻，胰酶缺乏）。

    （5）倾倒综合征（胃切除术后或迷走神经切断术后）。

    （6）药物引起（抗生素，滥用轻泻药）。

    （7）功能性疾病（肠易激综合征）。

    （8）食物不耐受（乳糖，麸质）。

    （9）内分泌功能紊乱（甲状腺毒症， 类癌综合征）。

    2.你会如何跟进病人的主诉？

    上面提到的每种情况都有其各自的特征。详细的病史采集和体检对于我们找到病因是很有帮助的。

    病例进展————经过追问病史，病人承认有轻微的头痛及肌肉痛。有食欲不振，但无恶心，并且认为自己可能正在发烧。腹泻性质为水样便，不伴有血便或粘液便。她印象中发病前的排便习惯一直很规律，既往健康，无手术史。她没有在接受任何药物治疗，无炎症性肠病、肠道癌症或乳糜泻的家族史。她上周没有在外就餐的经历，在过去的6个月中她从未离开过城里。体格检查提示，林女士营养良好，精神状态佳，无痛苦表情。无脱水征象，生命体征为：口温 37.4 oC，脉率 72次/分，律整，血压 124/78 mmHg，呼吸频率 16次/分。腹软，无压痛及可触及的包块。肠鸣音次数增多。

    3.根据补充的信息最可能的诊断是什么？

    补充的信息排除了许多可能引起腹泻的病因，使得感染性胃肠炎成为最可能的诊断。全身症状的出现（头痛，肌痛，发热）支持感染性进程的观点。应建议病人询问她的学校里是否有同事或学生也有类似的症状。如有出现成群的病例，即可确定此种疾病的性质为传染性疾病。

    4.可以根据临床表现鉴别出感染性胃肠炎的病原体吗？

    能够引起感染性胃肠炎的微生物包括：

    o病毒（常见：轮状病毒，诺沃克样病毒；不常见：腺病毒，星状病毒）。

    o细菌（金黄色葡萄球菌，志贺菌属，沙门菌属，大肠杆菌，霍乱弧菌或副溶血性弧菌，艰难梭菌，蜡样芽孢杆菌，弯曲菌属，小肠结肠炎耶尔森菌）。

    o寄生虫（贾第鞭毛虫，阿米巴）。

    对于成年病人是可以鉴别出感染病原体是病毒、细菌、还是寄生虫的。鉴别要点如下：
 

    该患的临床表现提示其病原体为病毒的可能性最大。她也可能有轻微的细菌感染，但是对于轻微细菌性胃肠炎的治疗与病毒性胃肠炎的治疗是没有区别的。
 

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    5.哪些病毒可以引起成人感染性胃肠炎？

    很多种病毒能够引起感染性胃肠炎。轮状病毒是婴儿及5岁以下儿童胃肠炎最常见的病原体，而诺沃克样病毒则常常是引起成人及年长儿感染性胃肠炎的罪魁祸首。

    诺沃克样病毒是耐乙醚和酸的RNA病毒，且能够在含氯10mg/L的水中存活（居民供水通常含氯小于5mg/L）。他们能抵挡冷冻和直至60°C（140°F）的加热。传染率高于50%。爆发流行在温带地区主要出现在秋天至春天，而在热带地区全年都可出现。婴幼儿可被感染，但较少见。据报道成群病例的感染曾发生于学校，托儿所，夏令营，疗养院，医院，游泳池，餐厅，以及游轮上。传播途径为粪-口途径，但也可以随污染的水、新鲜蔬菜、牡蛎、呕吐物小滴及人与人的接触播散。潜伏期约为1-2天，症状仅持续1-2天。由于此病毒的抗原性及基因的多样性，无法通过接种其它菌株来预防感染。2006年夏天，一种突变株在香港引起了非季节性的爆发。

    6.需要进行哪些实验室检查？

    病毒可以通过电子显微镜（EM），免疫电子显微镜（IEM），酶联免疫吸附试验法（ELISA），及聚合酶链式反应（PCR）被检测到；但是这些诊断工具更适用于流行病学调查而不是临床诊断。便培养意义不大，因为感染性腹泻仅有不到25%的病人能得到阳性便培养结果。有腹泻症状但一般状态良好的健康个体不需要进行进一步的检查。但是对于使用利尿剂的病人应检查血清钾浓度；对有脱水症状的衰竭病人，应该检查全血细胞计数，血离子，肾功能及动脉血气分析。

    7.如何治疗诺沃克样病毒性胃肠炎？

    健康成人及年长儿所患的诺沃克样病毒性胃肠炎病情较轻且为自限性，在家治疗即可。最为重要的原则是应保证持续的清汤及碳酸水（雪碧或七喜）等口服液体的摄入，以防止发生脱水。苹果汁可使得腹泻的症状加重，应避免摄入。适量的饮用淡茶及无咖啡因的咖啡是可以的，但是不能饮用含咖啡因及酒精的饮品。有恶心症状的病人一般可以耐受少量多次的口服液体摄入；无需使用止吐药。在腹泻期间应达到每天摄入8至16杯液体。

    对于虚弱的老年人及处于衰竭状态的患者，口服补液溶液（Oral rehydration solution, ORS）是维持液体及电解质平衡的最佳选择。但是如果腹泻较为严重且出现脱水征象，则应将衰弱的病人收入院进行静脉补液治疗。

    避免应用抗生素。抗生素对于病毒无效，并且可引起肠道菌群失调而导致腹泻。目前尚没有针对诺沃克样病毒的抗病毒药物。

    无需使用止泻药。此类药会掩盖病情，制造好转的假象，但并不能治愈疾病。

    8.如何预防诺沃克样病毒性胃肠炎？

    诺沃克样病毒在自然环境中普遍存在，预防感染要求严格遵守个人及公共卫生。包括：

    o护理感染个体及处理污染物品后正确地洗手，饭前彻底洗手。

    o使用家用氯漂白去污液对污染表面进行消毒。

    o尽快使用氯漂白剂和清洁剂清洗弄脏的衣服和被褥。

    o避免摄入污染的食物或水，烹制食物要完全，水要彻底烧开，在出现爆发流行时要调查食品处理者的健康状况。

    o如发生个人感染应停止工作，远离公共场所。

    o目前尚无针对诺沃克样病毒胃肠炎的疫苗。