破伤风疫苗

导读概要 破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌（破伤风杆菌）引起的感染性细菌性疾病。在厌氧条件下（如被污染的坏死性伤口），这种无所不在的杆菌可产生一种毒性极强的神经毒素一破伤风痉挛毒素。破伤风痉挛毒素可阻断中枢神经系统中的抑制性神经递质，引发肌肉强直和

    概要

    破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌（破伤风杆菌）引起的感染性细菌性疾病。在厌氧条件下（如被污染的坏死性伤口），这种无所不在的杆菌可产生一种毒性极强的神经毒素一破伤风痉挛毒素。破伤风痉挛毒素可阻断中枢神经系统中的抑制性神经递质，引发肌肉强直和痉挛，亦即破伤风的典型表现。破伤风可在任何年龄发病，即便有了现代加强监护的条件，病例死亡率也非常高。绝大多数破伤风病例与生育相关，多发于发展中国家，主要见于不洁分娩和产后卫生条件较差的新生儿和孕产妇。儿童和成人受伤后发生破伤风也是一个严重的公共卫生问题。

    破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过主动免疫（破伤风疫苗）或被动免疫（破伤风特异性免疫球蛋白）实现。破伤风疫苗由破伤风类毒素制成，后者是一种经过处理的神经毒素，可诱导产生保护性的抗毒素。经过免疫的孕妇可将抗毒素经胎盘传递给胎儿，从而防止新生儿发生破伤风。已上市的破伤风类毒素疫苗有单价破伤风类毒素（TT），白喉、破伤风联合疫苗（DT），破伤风、减量白喉联合疫苗（dT）、以及白喉、百日咳、破伤风联合疫苗。含DT的疫苗用于7岁以下儿童，含DT疫苗用于7岁以上者。在开展破伤风免疫接种时一般都使用含白喉类毒素和破伤风类毒素的联合疫苗，而不使用单纯的破伤风类毒素。自1974年世界卫生组织开始实施“扩大免疫规划”以来，DTP联合疫苗就一直是其中的一部分。一些含有DTP/DTaP的新型联合疫苗已经开始上市，其中包括用于预防乙肝、b型流感嗜血杆菌和脊髓灰质炎的疫苗。一般认为破伤风类毒素非常安全，甚至可用于免疫缺陷者。

    病原体和疾病

    破伤风杆菌是一种能形成芽孢的严格厌氧杆菌。芽孢在自然环境中广泛存在，尤其是在暖湿地区的土壤中，且可经人类和动物的肠道携带。芽孢进入坏死性伤口后转化为可产生毒素的破伤风杆菌。破伤风杆菌的侵入部位在某些病例中 很难确定，或在症状出现时已不可识别。孕产妇破伤风系由不洁分娩或流产所致； 在破伤风特异性抗体未达到保护性浓度的婴儿中，如使用不洁器械切断脐带，或使用被污染的材料包扎新生儿脐带残端，就可能导致发生新生儿破伤风。

    破伤风杆菌产生的最重要的毒素是毒性极强的破伤风痉挛毒素。这种毒素可阻断中枢神经系统中的抑制性神经递质，引发肌肉强直和痉挛，亦即破伤风的典型表现。
 

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    破伤风的潜伏期通常为3~21天（中位数7天）。在多数病例中，新生儿破伤风在出生后3~14天即可发病。在超过80%的病例中，破伤风表现为全身性强直性疾病。典型特征则早期表现为面部肌肉痉挛（牙关紧闭和痉笑），继以背肌痉挛（角弓反张）和突发的全身性强直性癫痫（破伤风痉挛）。声门痉挛可诱发猝死。在新生儿破伤风中，全身性痉挛出现前常表现为不能吮吸或接受喂食和过度哭闹。破伤风的病死率在之间，视治疗措施、患者的年龄和总体健康而异。老年和婴幼儿患者如不住院和接受加强治疗，死亡率几乎可达100%。在具备最佳医疗条件的医院中，死亡率可降至10%~20%。

    破伤风的诊断基于临床特征，并不需要实验室确诊。WHO关于新生儿破伤 风的定义是：新生儿在出生后前2天具备正常的吮吸和啼哭能力，但在第3~28 日丧失这种能力，出现强直和痉挛等症状的疾病。

    治疗包括伤口护理（需要时）和对症（与破伤风相关的症状和并发症）处理。 及时以抗破伤风免疫球蛋白和适宜的抗生素进行治疗可阻止病情的进展，但不可能影响现有的病理变化。

    疫苗的效力和保护效果

    接种首剂疫苗后的保护是不完全的，但完成两针接种后绝大多数受种者的抗毒素浓度都可达到保护性水平；接种第3针后几乎100%的受种者可获得免疫力。含破伤风类毒素疫苗的接种应至少间隔4周。较长的间隔时间可增加免疫应答的强度和持续时间，但不能以此为借口延误免疫接种。

    破伤风类毒素的效力和保护效果已得到充分证实。在多数临床试验中，该疫苗的保护效力自80%至100%不等。20世纪40年代，美国首度引进破伤风疫苗 接种，此后破伤风的发病率大幅下降（自1947年的0.4/10万降至20世纪90年 代末期的0.02/10万）。在哥伦比亚乡村地区举行的一项双盲对照研究中，接种过2至3剂破伤风疫苗的母亲所生婴儿中没有新生儿破伤风发生，而在那些未接种疫苗的对照组中，死亡率高达78/1000活产儿。在其他许多国家也观察到了类似现象：在引进大规模破伤风疫苗免疫接种后，新生儿破伤风死亡率显著下降。

    偶尔也有报道称，虽然孕产妇既往有破伤风疫苗接种史，但新生儿未能获得对破伤风的保护。在此类病例中，导致免疫保护力缺失的原因有：免疫接种史不清、疫苗接种程序不当、使用了低效力的疫苗、母体免疫应答差以及经胎盘传递 的抗体不足。在已被疟疾感染的孕妇中，接种破伤风疫苗后诱导的免疫应答与未妊娠的健康成人相似。虽然目前有关疟疾对经胎盘传递的破伤风特异性抗体有何影响尚无一致意见，但即便存在某种影响，也应该是微乎其微的。像其他疫苗一样，破伤风类毒素诱导的抗体应答在AIDS患儿中会受到损害。不过，对于围产期感染HIV的儿童来说，2岁前都可获得令人满意的抗体应答。在已感染的成人中，破伤风类毒素诱导的抗体应答要低于非感染者，但抗体浓度仍然较高，表明人体对免疫接种产生了阳性反应。

    免疫保护的持久性

    抗体的浓度、亲和力以及保护的持久性取决于很多因素，如受种者的年龄、接种的剂次数和各剂次之间的间隔时间。婴儿期的3针DTP可提供3~5年的保护，而第4针加强免疫（如，在儿童期早期）则可为青少年期提供保护，再进行1~2针加强免疫将为整个成人期提供保护（据称可达20~30年）。间隔25~30年后再免疫仍可引起加强免疫应答，这表明免疫记忆可持续存在。