四君子汤治热病

    翻阅《太平惠民和剂局方》时，在“治小儿诸疾”中注意到一张方剂，即惺惺散：“治小儿风热疮疹，伤寒时气，头痛壮热，目涩多睡，咳嗽喘粗，鼻塞清涕。瓜蒌根，人参，细辛（去叶），茯苓（去皮），白术，甘草（炙），桔梗，各一两半。右件同杵，罗为末，每服一钱，水一小盏，入薄荷三叶，同煎至四分，温服。如要和气，即入生姜煎服，不计时。”本方治疗外感伤寒时气，壮热咳喘鼻塞，竟然用四君子汤加味，值得体会。

    曾治患儿魏某，男，3岁。2011年3月8日初诊。7日下午开始咳嗽、声嘶，晚上发热，服用解热镇痛药后汗出热退，今上午又有发热。纳食减少，口气重，7日大便1次。舌质红，舌苔薄白，脉弦数。证属风热犯及肺系，治以疏风清热，调和肺胃，方用麻杏石甘汤加减。处方：生麻黄1克，炒杏仁4克，生石膏（同煎）12克，桔梗4克，炒莱菔子6克，牛蒡子4克，连翘6克，蝉衣4克，焦山楂9克，生甘草1克。2剂，水煎服。

    3月10日二诊：患儿声嘶已解，但发热持续，咳嗽不减，有痰，纳食欠佳，昨日至今未大便。精神欠佳。查血细胞分析示白细胞3.6×109/L。舌质红，舌苔白，脉细弦。证属痰热壅滞，脾气虚馁。治以清化痰热，益气运脾。方用六君子汤合调胃承气汤加减。处方：党参4克，生白术4克，茯苓4克，姜半夏4克，陈皮4克，柴胡6克，蝉衣6克，酒军（后下）6克，芒硝（分冲）4克，炒莱菔子6克，桔梗4克，生甘草1克。2剂，水煎服。

    3月13日三诊：服上方第一剂，当晚退热。现纳食尚欠佳，有少许咳嗽，仍有痰，精神好转，大便正常。舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。邪实已去，胃纳未复，治以和胃化痰善后。方用二陈汤加减。处方：姜半夏4克，陈皮4克，茯苓4克，桔梗4克，炒杏仁4克，鸡内金6克，浙贝母4克，全瓜蒌6克，炙甘草1克。4剂，水煎服。

    药后患儿纳好便调，无不适，停药。

    本病属常见病，发病仅1日，当一诊即愈。不期患儿药后不愈反重，也许和处方欠妥有关，也许和患儿体质及病情、摄养有关。不论原因为何，二诊时患儿发热、咳嗽不减，反增不食、不便、精神差。邪实、正虚俱显，攻邪则正气不支，扶正则邪实更甚，迫不得已攻补兼施。处方为六君子汤合方加味，但实际上为四君子汤合二陈汤合调胃承气汤加减。四君子汤补气健脾，合二陈汤以开胃进食；二陈汤化痰调气，合调胃承气汤以清泻痰热。小儿病证单纯，方证合拍，见效亦捷。

    小儿脏腑娇嫩，形气未充，变证极易。二诊时如不能及时使用四君子汤，而是先治邪实，或清或泻，或转而改用静滴抗生素，极易引发危重变证。

    笔者明白本案绝非佳作，之所以不惜献丑实录于此，主要想说明二诊转方时加用四君子汤的重要性。

    曾经在读书笔记里写下这么一句话：“治疗虚证，要注意邪实，先治邪实；治疗实证，要注意正虚，先护正虚。”