心肌梗死的治疗

    心肌梗死的治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。

    一、一般治疗

    1.休息：起病3天内绝对卧床，保持安静，给予镇静剂，通便。

    2.吸氧：

    3.监护：心电、血压、呼吸，记出入量 。

    二、药物治疗

    【治疗原则】

    A.镇静止痛，

    B.改善心肌缺血、保护心肌，

    C.再灌注心肌，

    D.处理及防止并发症

    1.镇静止痛

    （1）止痛药  首选吗啡，4～8mg iv，5～15分钟后重复2～8mg，直至疼痛消失；在低血压和心动过缓时可同时静脉注射阿托品0.5~1.5mg。度冷丁50～100 mg im。

    （2）硝酸酯类  舌下含服硝酸甘油0.6~1.8mg，如果初始剂量耐受，而且病情好转，应进一步给予硝酸酯。下壁、右室梗死或明显低血压的病人，并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。

    （3）β-受体阻滞剂   普奈洛尔 10～20 mg 3/日，美托洛尔50～100 mg 2/日。急性心肌梗死早期使用β-受体阻滞剂除能限制梗塞面积外，还能缓解疼痛及减少镇痛剂的应用。

    2.改善心肌缺血，保护心肌

    （1）β-受体阻滞剂   应用原则：尽早应用，从最小剂量开始，逐渐递增至最大耐受量；长期维持。阿替洛尔5～10mg，缓慢静注，继以口服12.5~2.5mg 2/日；美托洛尔5mg静注，每2～3分钟1次，总量达15mg，继以口服，12.5～50mg2/日。

    β-受体阻滞剂治疗能降低AMI病人的总死亡率、心性猝死率、再梗塞率和提高长期生存率。

    （2）硝酸酯   硝酸甘油舌下含服0.6mg，续以静脉滴注，开始5～10ug/分钟，每5～10分钟增加5～10ug/分钟，直至症状控制，收缩压不应低于90mmHg。静滴3～5天后可改用0.6 mg  2/日，或消心痛5～10 mg 2/日。

    硝酸酯类对缩小心肌梗塞面积、预防心梗后心室重塑以及降低与心梗相的并发症和死亡率具有潜在临床意义。当AMI早期有明显窦缓或窦速、低血压或血容量不足时禁用。

    （3）血管紧张素转换酶抑制剂    宜从小剂量开始，并在24～48h内逐渐增加达到足量。如开搏通6.25 mg 2/日，逐渐增加到25 mg  2/日。ACEI在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。

    （4）钙拮抗剂   地尔硫卓30～90 mg 3/日（缓释剂90 mg 1/日），维拉帕米80～120 mg 3/日（缓释剂240 mg 1/日）。

    不作为急性心肌梗死的常规用药，可在有冠状动脉痉挛时使用。

    3.溶栓治疗--再灌注心肌

    （1）适应症和禁忌证

    ①适应症：持续胸痛30分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；心电图至少2个相邻的导联有ST抬高t0.1mv，距症状发作的时间：

    <6小时：最有益；

    6～12小时：较少，但仍有重要的益处；

    >12小时：益处减少，但经选择的病人仍可能有用。

    ②禁忌证：急性内出血；可疑主动脉夹层分离；有出血性脑血管意外病史；在2周内做过大手术或外伤；不能控制的高血压；活动性消化性溃疡。

    （2）溶栓途径

    ①冠状动脉内溶栓

    ②静脉溶栓

    （3）常用溶栓药物的剂量和给药方法

    ①链激酶（SK）或重组链激酶（r- SK ） 为非纤维蛋白特异性激活剂。常用剂量为150万u溶于100ml生理盐水或5％葡萄糖液中，静脉滴注30～60分钟。冠状动脉再通率为70％～78％。

    ②尿激酶（UK） UK为一种天然，无抗原性的纤溶原直接激活剂，亦为非纤溶蛋白特异性激活剂。常用剂量为150万U静滴，30～60分钟滴注完毕。冠状动脉再通率约50％。

    ③乙酰纤溶酶原－链激酶激活剂复合物（APSAC）  APSAC为第二代溶栓药物，去酰化后被激活，半衰期120分钟，仅需一次静注，常用剂量为30mg，于5～10分钟内静脉注入。冠状动脉再通率为80％ 。我国临床应用该药经验的报道不多。

    ④组织型纤溶酶原激活剂（tPA）或重组tPA  为纤溶蛋白特异性激活剂，作用于血栓表面的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，同时也在一定程度上降解血循环中的纤维蛋白原。首剂10 mg 静注，然后1h内静滴50mg，之后予 40mg静滴2h ，总剂量为100mg 。冠状动脉再通率60min为74％，90min为84％。

    ⑤单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA） 为UK的前体，为纤溶蛋白的特异性激活剂。常用剂量为首剂20mg静注，然后1h内静滴60mg，冠状动脉再通率与常规剂量tPA相似。我国尚无应用该药的报道。
 

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    （4）冠状动脉再通的指征

    直接指征

    静脉溶栓开始后90分钟作冠状动脉造影达到TIMI III级者表明梗塞血管再通。

    不作为临床常规，仅用于临床研究。

    间接指征

    ①给药后2小时内或任何一个30分钟间期前后比较，抬高最显著的ST段回降50％；

    ②胸痛迅速而显著地减轻或消失；

    ③出现再灌注心律失常；

    ④血清CK－MB酶峰提前至发病14小时以内，或CK峰值在16小时以内。

    具备上述4项中2项或以上者考虑再通，单独具备两项不能判为再通。

    (5) 手术再灌注

    ①经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）

    ②冠状动脉搭桥术（CABG）  主要适应于：PTCA失败并有持续的心绞痛或血流动力学不稳定；冠状动脉造影示高危病变，如左主干病变或多支病变；有心肌梗塞并发症如室间隔破裂或乳头肌功能不全引起严重的二尖瓣反流。AMI病人行急诊CABG是一种保护受损心肌的可能措施，无论现在或将来都不可能作为常规治疗。

    4.积极处理各种并发症

    （1）心力衰竭与心源性休克

    ①低血容量型：补充血容量。

    ②右室梗塞型：补充血容量，应用动脉扩张剂硝普钠或IABP。

    ③迷走神经张力过高型：阿托品0.5~1.0mg静注。

    洋地黄类药，AMI发病最初24～48h内应尽量避免使用。

    （2） 心律失常

    ①窦性心动过缓

    ②房室传导阻滞

    ③阵发性室上性心动过速

    ④室性早搏

    ⑤室性心动过速

    ⑥心室颤动

    5.抗血栓和抗血小板治疗

    （1）抗血栓治疗   肝素 7.500I是每12h皮下注射，或70U/kg静注后15u/（kg.h）静滴维持，至少连续滴注48h；低分子肝素。

    （2）抗血小板治疗

        ①阿斯匹林   AMI患者应嚼服阿斯匹林160～325mg，急性期后病人应终身持续应用阿斯匹林75～325mg/日。

        ②噻氯匹定（抵克力得）250mg 1~2次/日，氯吡格雷75mg 1/日。

    6.中医中药

    复方丹参滴丸 10粒 3/日

    冠心苏合丸  0.25～0.5  3/日

    速效救心丸 1～2粒 3/日

    麝香保心丸 1～2粒 3/日