乳糜性心包积液的治疗

    乳糜性细胞积液治疗的原则是预防心脏填塞，纠正因乳糜液丢失所致营养不良和免疫低下。

    1 原发病治疗

    乳糜腹水的治疗首先应针对原发病，如为肿瘤，可给予手术、放疗或化疗；如为结核，正规的抗痨治疗有良好效果；丝虫病应采用大剂量乙胺嗪治疗，并采取控制传染源、灭蚊等综合性防疫措施。

    2 保守治疗

    无血流动力学改变时，可采用保守治疗。尤其适用于特发性心包积液（因为特发性心包积液死亡率极低，是一种良性疾病）、病因无法治疗的患者、外科手术高风险的患者、以及预期寿命短的患者。

    保守治疗包括：

    饮食疗法：包括高蛋白低脂肪饮食、中链三酰甘油（MCT）饮食以及全胃肠外饮食。乳糜量较少可高蛋白与普通低脂肪饮食，以减少乳糜液的漏出量；较严重者采用MCT饮食疗法，由于中链脂肪酸分子量较小，直接由门静脉系统吸收，不需脂化为乳糜微粒进入乳糜池，从而减少乳糜液流量，减轻心包腔内乳糜液的积贮，同时补充乳糜液丢失的营养物质，纠正和防止代谢紊乱。严重者也可考虑使用静脉内高营养即全胃肠道外营养。

    （2）心包穿刺引流：偶尔，单次心包穿刺就可预防再发，但一般需反复多次心包穿刺引流或心包闭式引流。引流目的是促进脏层与壁层心包黏合，封闭心包腔，有利于淋巴管裂口愈合。

    国内有试用无菌滑石粉悬液治疗特发性乳糜性心包积液，机理是引起化学性心包粘连堵塞异常淋巴管交通。但是值得注意的是，心包粘连可引起心包肥厚、脏壁层粘连，远期有缩窄性心包炎的风险，这点与乳糜性胸腔积液治疗原则不同。因此采用该方法必须慎重，不宜推广。

    3 外科手术

    血流动力学异常甚至发展为心包填塞、心包穿刺后复发和保守治疗失败的患者是手术治疗的适应症。

    由于部分乳糜性心包积液可发展为心脏填塞及缩窄性心包炎，同时乳糜持续流失可导致严重的代谢、营养障碍和免疫异常，而且像淋巴管瘤、水囊瘤之类可手术的肿瘤不能完全除外，故保守治疗无效时，宜尽早手术。如果平均每天丢失500ml乳糜，5天后便需要手术干预；几乎所有3个月内再发的乳糜性心包积液患者都需要手术治疗。因此，一旦再发，应该迅速评估手术的可能性。

    为了避免复发，手术以胸导管低位（近横膈）结扎/切除加心包开窗术为最常用术式。

    研究表明结扎或切除胸导管不会产生不良影响和临床症状，因为有丰富的侧枝循环。但结扎后胸导管的压力可升高达35cmH2O，最高可达50cmH2O，随着侧枝开放而逐渐下降；结扎后3小时血脂从500 mg/dL降低到280mg%，16天后恢复到正常。为保证手术成功，胸导管应低位结扎，同时行心包开窗手术的目的是保证充分引流，预防缩窄性心包炎的发生。