理中丸（汤）临证活用

    《伤寒论》中有2条关于理中丸的方证，《金匮要略》中有1条关于人参汤的方证。理中丸方证后注解说，理中丸“丸”的应用“不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服”，由此可见，理中丸可以变丸为汤服用，《金匮要略》人参汤药味、用量，服法与理中汤相同，所以，理中汤就是人参汤。

    理中丸（汤）共4味药：人参、干姜、炙甘草、白术各三两。干姜善祛里寒，温中焦，运中阳，化湿饮。上治“胸满咳逆”（《本经》，下同），下治“肠澼下利”，还能“逐风湿痹”，用途广泛。人参“主补五脏”，益胃气，补津液。在方中与炙甘草相配在于养胃气，滋养因呕吐下利所伤的津液，并协助干姜以振奋中阳。甘草蜜炙则性温滋津液，甘温能温中益气，同热药合用可缓其热，同寒药合用可缓其寒。在方中与人参配伍，主要在于温中焦，和胃气，滋津液，又可调和诸药。白术甘温补中，苦温燥湿，入中焦，既能补益中气，更有较强的温燥之性，能去寒燥湿，促进中阳健运，以助中焦升降和调。明代医家李中梓在《本草通玄》中谓白术“补脾胃之药，更无出其右者”。四药合用，共奏温运中阳，散寒化湿（饮）之功。

    理中丸（汤）证的病机为：里虚中寒湿（饮）盛。理中丸（汤）是太阴虚寒证的主方，因有温运中阳，调理中焦的功效，所以方名“理中”，《伤寒论》第159条所谓“理中者，理中焦”，即指此方可祛寒温中化水饮，调理中焦之意。其主治范围很广，现多用于急、慢性胃炎，胃窦炎，胃及十二指肠溃疡，慢性肠炎，冠心病，心力衰竭，肺心病，慢性肝炎等属于中焦虚寒，湿（饮）内盛者。

    理中丸（汤）的加味方很多，根据病证病机，可加炮附子为附子理中汤，加炮附子和肉桂为桂附理中汤。笔者临证应用理中汤，多据证加炮附子，或加肉桂。加附子实际上就是理中汤与四逆汤的合方，也就是附子理中汤。加附子是加强振奋中焦、下焦阳气，祛寒化湿（饮）之功；加肉桂是为了加强补火生土的作用。一切里虚寒盛的太阴病，或太阴、少阴同病，理中汤加附子或肉桂可加强疗效。

    临床家李可老中医曾说：“凡治病，以顾护胃气为第一要义……胃气是五脏的后勤部，运中土，溉四旁，保肾气，是治病救危一大法门，五脏皆禀气于胃也，故理中汤可治百病。”（《首届李可老中医学术思想研讨会暨中医急难重症经验高级研修班学术论文集》）。认为真火可生中土，临证善用附子理中汤，或桂附理中汤养命火，救胃气，辨治很多疑难危重证。

    病案举例

    **，男，79岁。2011年10月28日初诊。半月来，每晨四五点时即腹痛肠鸣，然后腹泻2~3次，稀便，量较多，泻后即感乏力。服抗生素等无效，曾输液5天，愈输液愈重。精神差，乏力困顿，畏冷，无发热，无腹满，无呕吐，泻时虚汗，口干，纳差，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉左沉细，右沉弱，双尺脉不足。辨证为太阴、少阴合病。予附子理中汤加味：炮附子、炮姜、干姜、煨诃子各15克，党参、炙甘草、白术各20克，山萸肉30克。4剂，水煎服，日1剂，分3次服。嘱其每次服药后约15分钟再喝些热粥，以助药力。二诊时患者诉1剂见效，4剂基本痊愈，嘱继服附子理中丸1周以巩固疗效。

    按：患者乃中阳失运，寒湿内盛，水谷不化，气机受阻所致诸症。证属中焦虚寒下利，又有下焦真阳虚损，以中焦为主。故以理中汤调理中焦，温运中阳，温化寒湿，以止痛泻。因其年高病久，太阴虚寒较甚，加炮附子暗合四逆汤，以加强温中阳，助真阳，祛寒湿的作用，正所谓“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。宜服四逆辈”（《伤寒论》277条）。加山茱萸意在补益阴阳而敛汗，《本经》谓其“主心下邪气，寒热，温中”。加诃子意在涩肠止泻，《日华子本草》谓诃子“调中，止泻痢”。干姜、炮姜同用，干姜温中散寒化湿饮，能守能走；炮姜温中止痛、止泻，作用缓和持久。