小柴胡汤案二则

    案1  流行性腮腺炎

    患儿吴某，男，8岁。2011年3月6日初诊。述其发热，双耳垂下肿胀疼痛2天，某医院诊为流行性腮腺炎，经服阿莫西林、阿昔洛韦，及外贴鱼石脂膏等无效。刻诊：发热38.6℃，双侧腮腺部位肿胀、疼痛，溲赤、便干、纳差，舌质红，苔薄黄，脉弦数。诊为痄腮（流行性腮腺炎），证属外感风温之邪，蕴而化热，结于少阳之络。治宜和解少阳，疏风清热，化痰消肿，方选小柴胡汤化裁，药用（中药配方颗粒，所列剂量相当于饮片剂量，下同）：柴胡12克，黄芩、党参各10克，甘草6克，法半夏6克，金银花、连翘、牛蒡子各20克，生姜6克，大枣10克。3剂，日1剂，开水冲泡后分早晚两次饭后温服。外用金黄膏贴敷，日换药1次。

    3月9日复诊：药后发热退，大便通，肿痛轻，纳食增。守上方去牛蒡子，金银花、连翘减为10克，3剂，服法同前，外用药同前，后因他病来诊，言其药后即愈。

    按：流行性腮腺炎，属中医学痄腮，又名“鸬鹚瘟”、“虾蟆瘟”、“含腮疮”等。好发于儿童，起病急骤，两腮濡肿疼痛，身热恶寒，常于冬春两季流行。良由小儿纯阳稚阴之体，易受风温之邪，蕴而化热，结于少阳之络，生于耳下。小柴胡汤为和解少阳主方，加金银花、连翘、牛蒡子疏风清热解毒，均为治疮疡圣药，而牛蒡子又泻热通便。诸药合用，紧扣痄腮病机，故疗效可靠，又外用金黄膏消肿散结止痛，且能直达病所，与内服药有异曲同工之妙。如此，内外合治则疗效倍增。

    案2  子时瘙痒

    张某，男，68岁。2011年2月19日初诊。述其全身皮肤瘙痒3月余，经服西药氯雷他定、依巴斯丁片、扑尔敏片及外涂药膏等，只能一时缓解，移时仍痒，服养血润肤、祛风止痒中药30余剂，稍有小效，然终不能愈。刻诊：全身皮肤瘙痒，抓痕累累，上午较轻，午后稍重，以夜间子时最甚，常服安定片方能入睡。伴口苦、咽干、心烦急躁，溲短赤，大便调。舌质红，苔薄黄，脉弦数。诊为风瘙痒，证属少阳枢机不利，胆经蕴热，郁于肌肤所致。拟小柴胡汤化裁，药用柴胡24克，黄芩、北沙参各10克，甘草9克，大枣10克，地骨皮、白鲜皮各20克，生龙骨30克，合欢皮、首乌藤各15克。5剂，日1剂，开水冲泡后分早晚2次冲服。

    2月24日二诊：药后瘙痒大减，夜间能安睡4个小时。口苦、咽干消失，小便正常，心烦急躁减轻。守法守方继服。5剂，服法同前。

    3月1日三诊：药后瘙痒消失，搔抓处留有干性结痂，睡眠正常，诸证随之消失，守上方去龙骨、合欢皮，加当归、白芍各15克，继服5剂，以巩固疗效。至3月30日共服药25剂而告愈。半年后随访未复发。

    按：患者全身瘙痒，子时为甚，前医养血祛风而未愈的原因是未辨证识机，审机论治，只查其常，而未及其变。盖子时是胆经主时，此时加重责之于少阳枢机不利，胆经蕴热，郁于肌肤。针对病机，立和解少阳，清胆热，调枢机，佐以安神止痒。所用小柴胡汤加减方中，柴胡疏利肝胆，又透邪外出，黄芩、甘草清胆胃之热而解毒，以南沙参易人参，取其养阴生津而兼益气。《神农本草经》云：“补中，益肺气。”大枣助参草扶正（小柴胡汤原方去生姜、半夏之温燥）。地骨皮、白鲜皮、合欢皮以皮走皮，又凉血止痒安神，生龙骨重镇止痒，又平肝潜阳，镇惊安神，《别录》谓其“养精神，安魂魄”。首乌藤通络安神止痒，当归、白芍养血平肝，诸药合用，共奏疏气机，清胆热，益气血，安魂魄，止瘙痒之功，与子时瘙痒病机契合，故疗效确切，未外用任何药物，单靠内服药而获效，此即辨证识机，治外取内也。