换瓣术后的抗凝

    1、抗凝药应用持续时间：生物瓣替换术后抗凝3-6个月，如有房颤，巨大左房可适当延长抗凝时间，机械瓣替换术后终生抗凝。

    2、抗凝标准及监测：抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命！正常值：凝血酶原时间（PT）12—14秒；活动度（PI）在80%以上。抗凝正确的标准为PT为正常值的1.5—2倍（21-28秒）。活动度在35-50%之间。国际比值（INR）在2.0—3.0.为了正确抗凝，要经常采血作化验，以调整用药量。在摸索合适药量期间（即找出用药规律期间），一般每日或隔日验血一次，找到规律后可每周测一次，如反复测定多次都很稳定，可2-4周测定一次，最长可3月一次。

    3、用药剂量的调整：

    （1）一般首次剂量华法林3-5mg，以后根据化验结果和有无出血征象调整。

    （2）抗凝不足：如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度〉60%，可酌情加服维持量的1/4-1/8，如凝血酶原时间接近正常要查找原因，重新抗凝。

    （3）抗凝过量：如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%，可减少用量1/4一1/8，如活动度低于20%，可停用一次，第二天化验后再调整，如误服（或重复服药），无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素K1对抗。并立即与医院联系。

    （4）注意有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象，即使化验在适当范围，也应减量或暂停。并立即与医院联系。

    （5）注意有无血栓形成和栓塞：血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。

    4、抗凝药维持剂量：一般维持量华法林在3mg/日左右，但由于个体差异，所需剂量不同，临床观察最多需7mg/日，最少只需0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验PT、PI.5、影响药物用量及监测结果的因素：

    （1）药物影响：增强抗凝作用的药物如下：

    A.使肠道产生的维生素K减少；广谱抗菌素。

    B.竞争血浆蛋白结合点，使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。

    C.使维生素K吸收减少；液体石腊等。

    D.抑制降解化法林的酶类：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。

    E.竞争相同的代射途径：苯妥英纳、甲苯磺丁脲。

    F.在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。

    G.协同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。

    H.影响血小板功能：水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。

    降低抗凝作用的药物如下：

    A.的肠道与抗凝药物结全：消胆胺。

    B.促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢：催眠药、利福平、灰黄霉素。

    C.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕药。

    （2）食物的影响：含维生素K丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素K的含量（mg）：菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡萝卜（0.80）、番茄（0.40—0.80）、马铃薯（0.16）、猪肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。

    （3）疾病的影响：腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使V-K合成减少，使华法林用量减少。

    （4）华法林药物：注意药物失效日期、每片剂量（有3mg、5mg两种剂型），药物有无潮解、发霉、变质。

    （5）采血时间：服药后是否达到高峰时间（服药后）。

    （6）化验误差：化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。

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    5、出血并发症的处理：

    （1）较轻出血：如牙龈出血、皮肤淤点可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。

    （2）明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。

    （3）严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素K120mg，待出血停止后观察1-2天，重新抗凝。

    （4）危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。

    （5）勿忘与手术医院联系。

    6、月经期间抗凝：多数人的月经量不多，抗凝药用量不变；如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素K止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血，需做子宫切除。

    7、抗凝期间手术的处理：以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法：

    （1）不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。

    （2）维持抗凝：手术后近期尚未开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。

    （3）中止抗凝：需作急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素K120mg，4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素K1后开始手术，术中仔细止血，出血停止后24-48小时开始抗凝。

    （4）暂停抗凝：术前3-5天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林。注射肝素，术前4-6小时停肝素。

    8、妊娠期：华法林能进入胎盘，的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月停华法林，肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠，可行人工流产，术前后处理见8。

    9、围产期的抗凝：

    （1）预产期前1-2周改华法林为肝素，产后如出血多用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24-48小时无出血征象，开始口服华法林。

    （2）不停用华法林，宫缩开始后静注维生素K1，胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。

    （3）剖腹产手术，方法同8（3）。