抗真菌药的合理应用

    一、两性霉素B及其含脂复合制剂

    （一）适应症

    1.两性霉素B适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病，由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本药尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物。

    2.两性霉素B含脂制剂包括两性霉素B脂质复合体（ABLC ，Abelcet）、两性霉素B胆固醇复合体（**D ，Amphotec，Amphocil）和两性霉素B脂质体（L-AmB，AmBisome），主要适用于不能耐受两性霉素B去氧胆酸盐，或经两性霉素B去氧胆酸盐治疗无效的患者。两性霉素B脂质体还可用于疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。

    （二）注意事项

    1.对本类药物过敏的患者禁用。

    2.两性霉素B毒性大，不良反应多见，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药。

    3.两性霉素B所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用本类药物。

    4.原有肾功能减退，或两性霉素B治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应，不能耐受两性霉素B（去氧胆酸盐）治疗者，可考虑选用两性霉素B含脂制剂。

    5.本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4～6小时或更长；含脂制剂通常为2～4小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。

    6.如果治疗中断7天以上，需重新自小剂量（0.25 mg/kg）开始用药，逐渐递增剂量。

    7.妊娠期患者须有明确指征时方可应用。

    8.哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

    二、氟胞嘧啶

    （一）适应症

    适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素B联合应用。

    （二）注意事项

    1.本药禁用于严重肾功能不全及对本药过敏的患者。
    2.下列情况应慎用本药：骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制药物，肝、肾功能损害。
    3.老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。
    4.用药期间应定期检查周围血象、尿常规及肝、肾功能。
    5.定期进行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后应补给一次剂量。
    6.妊娠期患者有明确应用指征时，应仔细权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间暂停哺乳。
    7.不推荐儿童患者应用本药。

    三、吡咯类抗真菌药

    吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后两者主要为局部用药。三唑类中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。

 

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    （一）适应症

    1.氟康唑适用于以下疾病的治疗。（1）念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎；（2）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、组织胞浆菌病。

    2.酮康唑适用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本药难以到达脑脊液中，故不用于上述真菌感染累及脑膜者。由于本药的肝毒性，近年来全身应用较前减少。

    3.伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病。口服剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病以及不能耐受两性霉素B或两性霉素B治疗无效的曲霉病，亦可用于皮肤癣菌所致的足趾或/和手指甲癣。因胶囊剂口服吸收差，现较少用于深部真菌感染的治疗。本药口服液适用于粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及脑脊液中均无原形药，故本药不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。

    （二）注意事项

    1.禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。
    2.本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。
    3.本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。
    4.伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。
    5.伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率<30 ml/min的患者。
    6.妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
    7.氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。

    四、烯丙胺类抗真菌药特比萘芬

    （一）适应症

    1.甲真菌病。
    2.皮损广泛的浅表皮肤真菌感染，如体股癣、手足癣。
    3.头癣。

    （二）注意事项

    1.禁用于对本药及其赋形剂过敏的患者。
    2.本药有肝毒性，在治疗过程中应定期检查肝功能，出现异常应及时停药。慢性或活动性肝病的患者不宜应用本药。
    3.肾功能受损（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超过300 μmol/L）的患者应当服用正常剂量的一半。
    4.妊娠期患者确有应用指征时，应在充分权衡利弊后慎重用药。哺乳期妇女在服药期间，应停止哺乳。
    5.暂不推荐儿童患者使用本药。
    6.利福平可促进血浆中本药的清除，甲腈咪呱可抑制血浆中本药的清除，合并用药时应注意调整剂量。

    五、其他抗真菌药：灰黄霉素

    （一）适应症  主要用于治疗皮肤癣菌引起的各种浅部真菌病，包括头癣和手足癣等。目前主要用于治疗头癣，仍为首选药物，疗程3～4周。

    （二）注意事项

    1.本药常见的不良反应有消化系统反应，如恶心、呕吐、腹泻、肝酶异常等，一般停药后消失。还可出现口干，舌痛等。神经系统常见症状有头痛，发生率约10％。
    2.少数患者可出现嗜睡、疲劳。极少数患者可出现神经炎、精神错乱、晕厥、眩晕、一过性视乳头水肿等。
    3.周围血象可出现中性粒细胞减少、单核细胞增多。治疗开始时应每1～2周作周围血象检查，长期用药者应每2～4周检查一次。
    4.约30％的患者服药后可发生皮疹，表现为荨麻疹、剥脱皮炎等，也可出现麻疹样损害及光敏反应。
    5.偶可发生血尿和管型尿，可出现卟啉代谢异常。
    6.动物实验有致癌和致畸作用。
    7.巴比妥类药物可以降低灰黄霉素的吸收，导致血浆中药物水平偏低。灰黄霉素与双香豆素类合用时可抑制其抗凝作用；与镇静或抗组织胺药合用时，疗效降低。