血液滤过的适应症与并发症

    血液滤过（hemofiltration,HF）是血液净化的新技术。经过15年的临床实践，证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。

    一、血液滤过的适应症

    基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭，但在下列情况血液滤过优于血透。

    （一）高血容量所致心力衰竭

    在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血液滤过则可以治疗心衰。因为

    ①血液滤过能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；
    ②不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力；
    ③血液滤过脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷；
    ④血液滤过时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。

    （二）顽固性高血压

    血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血液滤过治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反复测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ，发现两者的浓度相近，表明血液滤过能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血液滤过时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。

    （三）低血压和严重水、钠潴留

    接受血液滤过治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%～50%，但在血液滤过治疗时低血压发生率可降至5%。

    其原因为：

    ①血液滤过时能较好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，使细胞内液向细胞外转移，即使在总体水明显减少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定；
    ②血液滤过时血容量减少，血浆中去甲基肾上腺素（NA）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持了血压稳定，而血透时NA则不升高；
    ③血液滤过时低氧血症不如血透时严重；
    ④避免了醋酸盐的副作用；
    ⑤血液滤过时溶质浓度变动小，血浆渗透压较血透稳定；
    ⑥血液滤过时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好，故血液滤过能在短时间内去除体内大量水分，很少发生低血压，尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人，血液滤过治疗较为完全；
    ⑦血液滤过时返回体内血液温度为35℃，由于冷刺激自主神经，使NA分泌增加，而血液透析温度38℃，使周围血管扩张，阻力降低。

    （四）尿毒症心包炎

    在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%～25%，原因未明，改作血液滤过后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血液滤过脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。

    （五）急性肾功能衰竭

    持续或间歇的血液滤过是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。

    （六）肝昏迷

    许多学者认为血液滤过对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。

    二、血液滤过的常见并发症

    （一）置换液污染

    由于转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，有一报告800人次血液滤过中有两例因液体污染发生败血症而死亡。

    （二）氨基酸与蛋白质丢失

    氨基酸平均分子量140，Streicher测出每次血液滤过治疗平均丢失5～6g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，3～14g之间，也有为2～4g。

    （三）激素丢失

    滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。可能是血液滤过时可清除激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。

    （四）血压下降

    主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所致。