口腔溃疡验案三则

    口腔溃疡为临床常见的多发病，临床表现已口腔黏膜发生溃烂、疼痛，反复发作，顽固难愈为特点。属中医“口疮”、“口疳”、“口疡”等范畴。本病病因较为复杂，个体亦有差异，与患者的饮食习惯，工作环境和生活起居等有着密切的关系。临床以实证多见，然虚证亦不少，笔者在跟随导师成肇仁教授临证学习过程中，对其深有体会，现摘录成肇仁验案三则，以飨同道。

    中虚湿热型：李某，女，27岁。2010年10月8日初诊。患者主诉口腔溃疡反复发作5年。伴口中发黏，大便偏稀，日行2~3次，肠鸣，白带色黄偏多。舌淡红苔薄白，脉沉细。处方：黄芩10，黄连6克，法夏10克，干姜6克，党参15克，白术12克，苡米30克，炒扁豆15克，山药30克，茯苓15克，陈皮10克，升麻10克，炙甘草10克，射干10克，茵陈15克，黄柏10克，7剂，水煎服。二诊时口腔溃疡明显好转，效不更方，遂守上方略事加减嘱患者续服7剂以补其虚。

    本例实属本虚标实之证。脾胃气虚，一则津液不化而凝聚成湿，故见口中黏腻，大便稀溏，白带偏多，正如缪希雍所说：“白带多是脾虚”；二则饮食不化而气血乏源，故见舌淡红苔薄白，脉沉细。中虚生内热，与湿蕴结遂成湿热，上蒸则口腔溃疡反复发作，下注则白带色黄量多。故处方以甘草泻心汤和参苓白术散加减。取甘草泻心汤清热化湿，解毒调中以治其标，参苓白术散健脾除湿，补益气血以治其本。另外，加入茵陈，黄柏以除下焦湿热，射干清热解毒，《本草纲目》谓其：“射干能降火，故古方治喉痹咽痛为要药。”升麻清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之火，诸药合用，标本兼治，故获良效。

    阴虚火旺型：向某，男，25岁。2010年11月16日初诊。患者主诉口腔溃疡反复发作多年。伴多汗，口干不欲饮，便秘，小便偏黄，失眠。舌红少苔，脉细数。处方：生地黄、熟地黄各15克，天冬、麦冬各10克，石斛30克，茵陈15克，黄芩10克，茯苓15克，枳壳10克，枇杷叶10克，白芍15克，玄参30克，水牛角片30克，升麻10克，滑石18克，甘草6克，射干10克，酒军6克。7剂，水煎服。二诊时口腔溃疡已愈合，嘱其续服7剂以巩固之。

    本例患者属阴虚火旺证。阴液亏虚，阴不配阳，阳热内生，津液不归正化而化湿，火热挟湿浊上攻，故口腔溃疡反复发作，伴便秘，尿黄，失眠等内热之象，处方以甘露饮加减。甘露饮作为一个治口疮的千古名方，出自《太平惠民和剂局方》，方中二冬、二地、石斛养胃生津，滋阴降火，俾水旺则火熄，犹如“甘露”之意；茵陈、黄芩苦寒以清热祛湿；火热上行为患，故又以枳壳，枇杷叶抑而降之。另外，加入白芍、玄参以助滋阴，水牛角片、射干清热解毒，滑石合甘草取六一散之意与酒军分别导热从前后二阴而去，升麻仍寓“火郁发之”之意。全方清补兼施，效果显著。

    脾肾阳虚型：杨某，女，36岁。2011年3月2日初诊。患者主诉口腔溃疡三月。两颊黏膜溃疡色淡。伴口渴喜温，尿黄，腰酸。舌淡红苔薄白，脉沉细。处方：黑附片10克（先煎），干姜6克，白术12克，肉桂6克，党参15克，法夏10克，知母10克，黄柏10克，砂仁6克，骨碎补15克，龟板20克（先煎），炙甘草6克，怀牛膝15克，升麻10克。7剂，水煎服。二诊时两颊溃疡已不疼痛，且新生肉芽清晰可见，色淡，伴大便偏干。守上方去升麻，黑附片减为6克，干姜增为10克，另加入肉苁蓉15克，熟地黄30克，当归15克等润肠通便药以巩固疗效，后获痊愈。

    明代医家薛己《口齿类要·口疮》中“手足逆冷，肚腹作痛，中气虚寒也，用附子理中汤”，正与此证相符。成老治口腔溃疡非常重视观察患者局部黏膜的颜色，借助颜色的或红或淡可以直接地反映出局部火热的虚实，此例患者溃疡黏膜颜色暗淡，结合舌脉可知其脾肾阳虚、阴寒逼虚火上炎之证已显。故处方以附子理中汤温中散寒，加知母、黄柏、肉桂取滋肾丸之意以清下焦湿热，助膀胱气化；怀牛膝、龟板滋阴潜阳，引虚火下行；骨碎补温补肾阳；升麻是成肇仁教授治口腔溃疡的常用药，认为能引诸药直达病所以解毒，盖从名方清胃散中活用而来，《名医别录》谓其：“主中恶腹满，时气毒疬，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛口疮。”故用以治口疮，效果颇佳。