支气管哮喘急性发作的临床处理

    支气管哮喘（简称哮喘）急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，因此应对病情严重程度作出准确评估，并采取积极有效的处理措施。以下就急性发作处理中的几个关注的问题，参阅国内、外经典研究资料进行讨论，供同道参考。

    一、注意查找引发加重的诱因

    部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异性刺激，并且也能证实是哮喘病情加重或持续不缓解的原因。尽量避免或脱离变应原的接触是处理哮喘急性发作中的重要环节，注意询问病史和进行必要的检查是非常重要的，这一点常常是临床医生最容易忽视的。已有资料显示，变应原特异性免疫治疗（SIT）对部分患者有效，可减少发作次数，减轻哮喘症状，改善肺功能。

    二、准确判断病情严重程度

    《支气管哮喘防止指南》和《全球哮喘防止创议》（GINA）均将急性发作分为轻、中、重和危重度。有经验的临床医生根据临床征象区分以上分级并无困难。但是有一条界限必须划分清楚，就是中、重度之间的界限。区分这条界限非常重要，便于对危重患者加强监护和处理，及时处理并发症，降低病死率。除肺功能检测外，最客观的实验室检查即动脉血气分析，往往重度患者出现明显低氧血症，甚至呼吸衰竭，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）开始升高，pH值由增高变为正常或偏酸性。

    另外，病情严重程度的判断也应参考病史，这一点临床医生也经常被忽略。对既往发作曾出现高碳酸血症、气管插管的患者应高度重视，并加强监护。

    三、注意与其他疾病引起的呼吸困难相鉴别

    特别是气管内肿瘤、异物、纵隔肿瘤压迫、急性肺血栓栓塞症等，误诊、误治病例屡见不鲜。导致误诊、误治的原因是在处理过程中忽略了其他重要的临床征象以及辅助检查结果的及时获取。如果呼吸困难症状持续不缓解，还应想到哮喘急性发作引起并发症的可能，如自发性气胸、纵隔气肿，而不应一味增加平喘药物剂量而导致药物过量。

    四、糖皮质激素的使用原则

    糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物。可明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释放，减轻微血管渗漏，抑制腺体的分泌，从而减轻支气管黏膜的充血、水肿，改善气流受限。另外由于具有抑制炎性介质和上调β2受体的作用，也间接起到舒张支气管平滑肌的作用。因此，在急性发作时的处理上，糖皮质激素起到了重要的作用。

    如何正确和合理使用糖皮质激素是哮喘治疗中的重要话题。概括起来讲，应做到“适时、足量、短程”。何为“适时”？即对轻、中度急性发作患者应用足量支气管舒张剂治疗（第1h内每20min持续雾化吸入短效β2激动剂）不能缓解者；重度和危重度发作时应尽早全身使用糖皮质激素。所谓“足量”即根据病情严重程度采取合适的剂量，而不应采用试探性由小剂量逐渐加量而延误治疗时机。通常使用琥珀酸氢化可的松每天200～800mg或甲基泼尼松龙每天40～160mg，个别危重患者也可试用冲击疗法，甲基泼尼松龙每天250～500mg，连用1～3d。所谓“短程”，即无糖皮质激素依赖倾向者，应在3～5d内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，控制症状后改为口服给药，并逐步减少糖皮质激素用量。另外，轻、中度急性发作患者需要使用全身糖皮质激素时，可采用口服。

    正确和合理使用也包括药物品种的选择，地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用长，故应尽量避免使用或不较长时间使用。

    布地奈德混悬液以压缩空气或高流量氧为动力雾化吸入，对患者吸气要求不高，起效较快，对轻、中度哮喘发作和部分重度发作患者有效，可减少全身糖皮质激素的使用，降低住院率，目前儿童方面的研究资料较多。

    五、支气管舒张剂的联合使用

    各种支气管舒张剂的联合使用是哮喘治疗中最经典的联合治疗方案。国外大量研究资料表明，中度以上发作，特别是呼气高峰流量（PEFR）<200 L/min的患者，联合使用短效β2激动剂和抗胆碱药物持续雾化吸入较单一用药，支气管舒张作用增强，肺功能改善更明显，并可明显减少增加单一药物剂量所产生的副作用，降低住院率。尤其对发作持续24 h以上或第一秒用力呼气容积（FEV1）≤30%的患者疗效更显著。

    六、夜间血浆茶碱浓度与支气管舒张作用更相关

    早在上世纪90年代的研究结果表明，在日间并不需要太高的血浆茶碱浓度即可达到较好的肺功能改善，而夜间则需要较高的血茶碱浓度才能达到相同的支气管舒张效果。而在日常临床实践中，医护人员不重视这一重要现象，特别是在处理重度和危重度发作时，静脉注射茶碱仅在日间或单次给药，导致夜间茶碱浓度偏低。因此在危重患者的处理中，应分次给药或24h持续治疗，以维持夜间稳定的茶碱浓度。

    七、持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途径

    采用高流量氧或压缩空气驱动的射流雾化装置吸入支气管舒张剂是处理哮喘急性发作的首选方法。可喜的是，近年来这一方法得到了一定的推广。但还远远不够，据了解，很多大的教学医院急诊科尚未配备此种吸入装置。从另外一个角度也可以看出，我们在哮喘防止中对医师教育工作的相对滞后。

    八、应建立一个标准化的病情评估和治疗模式

    在哮喘急性发作的处理中，GINA和我国指南均提倡建立病情评估和标准化的治疗模式，即初始病情评估后采取初始治疗。在初始治疗的第1h，每20min吸入一个标准剂量的短效β2激动剂，并再次病情评估，根据病情程度采取相应治疗。如为中度以上发作，应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱药物，1～3h后再判断病情。根据治疗反应决定患者是离院、住院或入住重症监护病房。以上病情评估和治疗模式是非常重要的，因为任何急症的处理都存在一个治疗窗，不准确的病情评估和不恰当的处理可导致治疗的失败。哮喘患者急性发作后在医院内第1h的处理是至关重要的，对改善疗效，降低住院率和病死率有重要意义。从目前实际情况看，国内绝大多数医院并没有采用这种病情评估和标准化治疗模式，并且这种病情评估和标准化治疗模式是否适合我国国情也有待进一步研究证实。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组正组织一项全国多中心临床研究，拟对这一模式进行客观的评估。