产道血肿的基本理论及处理

    产道血肿是在分娩过程中产道不同部位的血管破裂，血液因不能外流形成血肿。血肿可以发生于外阴、阴道、阔韧带，甚至沿腹膜后上延至肾区，轻者局部小血肿，重者可致失血性休克，或危及生命。阴道血肿外表难于发现，也称隐蔽性血肿，初起产妇无明显症状，局部胀疼明显时血肿范围已很大，处理也较困难，常发生于产程过长或滞产，软产道血管因长时间受压而坏死、破裂，也可发生于急产，产道未充分扩张，可直接造成深部的血管受损撕裂，还可发生于会阴侧切或侧切伤口上延，缝合时未将顶端血管缝住。也有血肿发生与血液凝固功能障碍有关，产程中或手术中即使有轻度组织损伤也可能形成血肿，如血液病尤其伴血小扳减少、肝脏疾病时凝血因子合成不足，重度妊高征并发DIC等情况，因此具有上述合并症的孕妇无论分娩方式如何均应认真止血，认真检查、观察。

    从血肿发生的部位可有以下几种类型：

    （1） 外阴血肿：血肿局限于外阴部，即阴唇组织内，表现为外阴局部隆起，皮肤或粘膜呈紫色，常由于产道裂伤或会阴侧切修补时缝合技术不当，止血不彻底，漏缝血管回缩当时看不到出血，不久即因出血而血液不能外流形成血肿，本文例1即属于此类，诊断凭肉眼观察即可发现。

    （2）阴道血肿：血肿范围在阴道旁组织，外表难于发现，也称隐蔽性血肿，初起产妇无明显症状，局部胀疼明显时血肿范围已很大，处理也较困难，常发生于产程过长或滞产，软产道血管因长时间受压而坏死、破裂，也可发生于急产，产道未充分扩张，可直接造成深部的血管受损撕裂，还可发生于会阴侧切或侧切伤口上延，缝合时未将顶端血管缝住。

    （3） 外阴阴道血肿：原因同上述两种情况。血肿可在阴道、会阴体旁、坐骨直肠窝等处。

    （4）腹膜后血肿：出血沿阔韧带内向后腹膜发展，出血量多时向下可达盆隔筋膜，向上可达肾区。常发生宫颈裂伤或剖宫产术中切口延裂至宫旁血管而缝扎不当。如果小静脉破裂，出血缓慢，若伤及动脉则发展凶猛，处理棘手，后果严重。本文例2估计损伤宫旁小静脉，由于血块形成自行停止，因而病情进展缓慢，保守治疗可以成功。

    上述各种类型的产道血肿均与产道损伤有关，也有血肿发生与血液凝固功能障碍有关，产程中或手术中即使有轻度组织损伤也可能形成血肿。如血液病尤其伴血小扳减少、肝脏疾病时凝血因子合成不足，重度妊高征并发DIC等情况。因此具有上述合并症的孕妇无论分娩方式如何均应认真止血，认真检查、观察。

    产道血肿不同部位涉及不同的血管：

    （1） 子宫动脉下行支：与上行支比较细，分布于宫颈及阴道上部称宫颈---阴道支。

    （2）阴道动脉：髋内动脉前干的分支，许多小分支分布于阴道中下段、膀胱顶与膀胱颈，和子宫动脉下行支相吻合，形成纵形阴道奇动脉，分别从阴道前壁和后壁下降。

    （3）阴部内动脉：髋内动脉前干的终支，从坐骨小孔出来到达会阴及肛门分成4支：痔下动脉，供应直肠及肛门部：会阴动脉，分布于会阴浅部：阴唇动脉，分布于大小阴唇；*动脉，分布于*及前庭球。

    各部位的静脉均与同名动脉相伴而行，数量上较动脉多，并在相应器官周围形成静脉丛，且互相吻合，因此损伤机会较动脉多。

    产道血肿的诊断需要根据以下几点：

    1.疼痛：分娩后数小时不同部位不同程度的疼痛。外阴部血肿因局部胀大形成腹侧疼痛剧烈。血肿在阴道内达坐骨直肠窝伴肛门剧烈胀疼，伴急后重感，但如果血肿在阴道内，疼痛的主诉常易被忽略，也易和侧切伤口疼痛混淆而延误诊断。严重时产妇如果贫血或有休克表现时才被诊断。阔韧带血肿初期症状不明显，主诉疼痛已有相当量的出血。

    2. 包块：不同部位的血肿均形成包块，只是发现的难易和包块大小不同而已。外阴部血肿肉眼即可诊断。阴道血肿需行检查，在阴道的一侧偶尔两侧有明显触疼的包块，使阴道变窄，局部粘膜呈紫 色，阔韧带血肿位于子宫的一侧或前方。腹部在腹股沟上方及一侧 骨凹区可触及包块、不活动、张力大有明显触疼。本例又具有典型的体征。

    3. 贫血和休克：除外阴浅表血肿形成时产妇如较早有主诉外，其余部位的血肿确诊时均有相当数量的出血，由于产时的疲劳、产后出血均使产妇体质虚弱，机体耐受力下降，同时疼痛的刺激，使产妇较易发生休克症状。本文两例均有明显贫血和休克早期症状，因此产后的观察十分重要。

    产道血肿的处理包括保守处理和外科处理：

    保守处理局限于血肿较小或血肿未发展，全身情况尚可的前提下。如外阴血肿直径〈5CM，短期未见增大，可进行局部冷敷、压迫。本文例2诊断为阔韧带血肿，但症状很快稳定，无休克出现，严密观察血肿次日虽略有增大但无活动性出血根据。估计一方面属静脉破裂出血，其二可能阴道右侧壁深部裂伤的血液沿盆隔下筋膜及闭孔筋腹向腹部渗透形成的阔韧带血肿，也有称为假阔韧带血肿，固而具备保守治疗的条件。

    外科处理是处理产道血肿的基本方法。外阴血肿大或血肿小但有增大趋势均应立即切开。选择血肿突出处近黏膜侧缘切口，清除血块，仔细寻找出血点，可用丝线缝扎。如找不到出血点，则用生理盐水冲洗血肿腔后，以0号肠线分层8字缝合，关闭腔隙。阴道血肿多为黏膜下较深血管的裂伤，且形成血肿后血管的走向已有了改变，因此寻找出血点往往较为困难。为此在处理引导血肿时应作必要的准备工作。合适的麻醉，使阴道放松，同时产妇要配合。充分的照明，要有性能较好的侧灯，能看清阴道深部视野，以便寻找断裂的血管。必备的器械，如阴道拉钩、上下叶、长柄的持针器、电吸引器及各种型号的丝线、肠线。需要有经验的助手配合。术前输液、备血。仔细确定血肿部位、阴道的不同部位有不同的血管分布，例如阴道上部由子宫动脉下行支、中上段有阴道动脉。这两个动脉又有吻合支形成阴道奇动脉，分布与阴道前后壁纵向走行，下段有阴道内动脉的分支。一方面切开血肿后清除血块，根据不同部位寻找不同走向的动脉。断裂的血管常在血肿的顶端或底部。切不可盲目关闭血肿腔。有医院报导血肿切开、缝合3次，最后开腹寻找出血点也困难。因此在打开血肿之前应充分准备，并请有经验的医生操作，出血点的缝扎应注意血管走向，和血管垂直方向缝扎。有时出血点不止一个，需逐一缝扎，用丝线不易滑脱。坐骨直腹窝内血肿应请助手作肛诊指引，以免伤及直腹黏膜。膀胱侧窝血肿应准备输尿导尿管。假性阔韧带血肿应从阴道壁进入，将血压出。部位较高时注意该侧输尿管的损伤。阴道血肿清除缝合后应用纱布卷压迫阴道，24-48小时后取出，同时留置导尿管。

    预防：

    首先加强围产期保护。对有出血倾向的疾病积极治疗，创建安全分娩的条件，或及早转至上级医院。其次大部分病例是产程因素所致，对产道血肿好多病例，如急产、滞产、第二产程过短、过长、胎儿巨大、手术产等应高度警惕产道血肿的发生，胎盘娩出后应常规化产道检查，不能只凭手指触摸感觉，而是从暴露宫颈开始一步步看清有无裂伤、出血。提高缝合技术，认真对待每一个伤口，在良好照明的条件下将伤口查清深度，第一针一定要越过伤口顶端上方至少0.5CM处，如果暴露有困难，可先缝一针进行牵引，再向上补缝。遇有出血点切不可盲目多缝，而应将血管找到或钳夹住出血点，用丝线单独缝扎。第四产程应仔细观察、询问主诉。

    补充：

    ①在妊高征中，重度者发生血肿机会最多。因此，对妊高征的孕妇，尤其是重度者，产前即应积极治疗，包括解痉、镇静、降压。在阴道分娩中，操作要轻柔，伤口止血要充分，缝合后要注意有无血肿。

    ②妊娠肝损（重度妊高征患者往往有肝功能损害）或有肝炎史的孕妇，因肝脏合成凝血因子减少而导致出血。对此类病人，产前应予以纠正，可以常规肌注维生素K1。有明显出血倾向的产妇，在即将分娩时给止血芳酸加葡萄糖静脉滴注。

    ③积极正确处理产程，避免产程延长。第二产程延长者产道受压时间长，既影响静脉回流致局部瘀血，又可使组织血管坏死继发出血。

    ④急产时因阴道、会阴扩张不良或未完全扩张；有阴道炎的孕妇阴道组织脆，局部充血，弹性差，两者均可造成产道严重损伤和撕裂。对于较小血肿应及时切开，清理血块，缝扎止血，关闭死腔，以免血肿继续扩大或继发感染。对较大的血肿，切开后除去血块，并找到出血点予以缝扎，缝扎时注意应按血管走向作垂直贯穿结扎，切不可只凭见到血涌处缝扎，往往缝扎多次，却为无效缝扎，反复多次拆开与缝合，易造成出血多，致患者呈休克危急状态。

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