药物性肾损害的临床诊断及防止原则

    1.药物性肾损害的定义

    肾脏是体内药物代谢和排泄的重要器官。肾脏血流丰富，毛细血管内皮细胞表面积很大，肾小管细胞对多种药物兼有分泌和重吸收作用，肾脏髓质的逆流倍增机制使原尿药物浓度明显增高，肾内多种酶的活性可被各种药物抑制和灭活，以上肾脏解剖、生理特点，使肾脏对药物的毒性甚为敏感、易招致损害。由药物引起的肾脏结构或功能损害并具有相应临床表现的一类病征，称为药物性肾损害，主要表现为肾毒性反应、过敏反应、肾血流动力学改变和尿路机械阻塞引起的肾损害。

    2.药物性肾损害的临床类型

    2.1急性肾小管损伤或急性肾小管坏死
    病理表现为肾小管细胞肿胀、空泡变性，小管上皮细胞脱落，严重者可致小管上皮细胞坏死，临床上可表现为急性肾功能衰竭。以氨基糖苷类引起者最常见，其它药物有头孢菌素类、万古霉素、造影药、顺铂及两性霉素B等。

    2.2急性间质性肾炎
    病理表现为肾间质广泛淋巴-单核细胞浸润，亦可有嗜酸和嗜碱粒细胞浸润。引起急性间质性肾炎的药物以半合成青霉素最常见，其它如头孢菌素、非甾体类抗炎药、环孢素、利福平、别嘌呤醇和血管紧张素转化酶抑制药等。

    2.3肾前性急性肾功能衰竭
    机体血容量严重不足或肾血管收缩均可引起肾前性急性肾功能衰竭。引起此类肾损害的药物有非甾体类抗炎药、血管紧张素转化酶抑制药、利尿药、环孢素和造影药等。

    2.4肾小球疾病
    由药物引起的肾小球疾病有以下3种：微小病变肾病，主要由非甾体类抗炎药、血管紧张素转化酶抑制药等引起；膜性肾病，主要由金、汞剂和青霉素等所致；局灶阶段肾小球硬化，主要由海洛因等所致。

    2.5慢性间质性肾炎
    病理表现为肾间质纤维化，肾小管萎缩和局灶淋巴-单核细胞浸润，严重者致局灶或完全肾小球硬化。临床表现常缺乏特异性，往往在实验室检查时发现为慢性肾功能衰竭，其中1/3左右为肾乳头坏死。引起慢性间质性肾炎的药物以长期服用镇痛药为常见，其它有非甾体类抗炎药、顺铂、锂、汞等金属制剂、环孢素和硝基化合物等。
    近年来也有报道中药木通、马兜铃、防己、厚朴等可引起慢性间质性肾炎，且病程进展缓慢。

    2.6梗阻性急性肾功能衰竭
    较常见的药物有阿昔洛韦（无环鸟苷）、磺胺类、甲氨蝶呤和二甲麦角新碱等，系因药物结晶阻塞肾小管或集合管，造成肾内梗阻所致。

    2.7肾小管功能损害
    有些药物会导致电解质和酸碱失衡，如低（高）钾血症、低钠血症、低镁血症和肾小管性酸中毒等。例如过期变质的四环素、环孢素、血管紧张素转化酶抑制药、利尿药、链佐星（链脲霉素）等。

    2.8肾血管损害
    环孢素、氟尿嘧啶等所致微血管病变和药物引起的溶血性贫血可发生急性肾功能衰竭，环孢素尚可引起肾小动脉损伤致高血压和肾功能损害。

    3.药物性肾损害的诊断

    3.1用药史
    用药史是最重要的诊断依据。根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害与药物毒性之间的可能因果关系。

    3.2药物性肾损害的全身表现
    不同类型药物性肾损害的临床表现各异，如过敏性急性间质性肾炎常伴有发热、皮疹、关节痛和血、尿嗜酸粒细胞增多等表现，大部分药物性肾损害，尤以慢性肾损害者临床过程隐匿，临床表现不典型，容易忽视。

    3.3药物性肾损害的泌尿系表现
    及时发现泌尿系损害是早期诊断药物性肾损害的重要线索。凡用药后出现已下泌尿系表现者，应高度怀疑药物性肾损害可能：①少尿或无尿；②蛋白尿和管型尿；③血尿；④结晶尿；⑤不明原因水肿；⑥不明原因的高血压等。尿酶增高和肾小管性蛋白尿是诊断药物性肾损害的早期敏感指标，通常检测B2-微球蛋白、溶菌酶和N-乙酰-B-氨基葡萄糖苷酶等。如临床表现不典型，无法确诊可考虑行肾活检以明确诊断。

    4.药物性肾损害的防止原则

    包括：
    ①掌握各类常见药物引起肾损害的临床特征，避免长期应用有肾毒性的药物；
    ②婴幼儿、老年人使用肾毒性药物时应特别慎重；
    ③加强对治疗窗小、肾毒性大的药物的监测，定期检测血药浓度，根据血药浓度调整给药剂量或间隔时间，以保证血中有效药物浓度，又避免出现毒性反应；
    ④对机体营养状况较差、低清蛋白血症、老年及肾功能不全患者应以肾功能和血药浓度监测为依据，合理选择用药，正确掌握药物的剂量和用法，根据肾功能调整药物剂量、间隔时间和疗程；
    ⑤加强药物不良反应的观察，加强药品知识的宣传普及，提高广大患者的用药常识，并应警惕中草药的肾毒性；
    ⑥用药期间应密切注意患者尿常规、尿酶和肾功能等改变，争取早期诊断；一旦出现肾损害，应根据病情酌情采用减量、停药或更换药物等措施，防止肾损害进一步加重；
    ⑦出现急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭及并发症时，应立即停药并采取综合治疗措施，包括对症治疗、保护肾功能、支持治疗，纠正电解质和酸碱失衡、降低血压等，必要时行透析治疗。