辨内伤外感治咳喘

    岳美中治疗咳喘病，将其按照外感、内伤分述之，指出新病在肺，久病在肾，并提出辛温、滋阴之两大治法。同时在几十年的临床过程中创制了许多有效方剂，如治疗新咳咽痒的锄云止咳汤，治疗干咳的锄云润肺汤，用于内伤咳嗽的固本丸、参蛤三七散等，以及用千金苇茎汤、黄连方治疗肺痈、肺痨等。

    咳喘，包括咳嗽和喘息，指出自喉、肺间的痰声互见或气急痰鸣一类的疾病。本病外感、内伤兼而有之，其标在肺，其本在脾、肾，相当于现代医学的呼吸道感染、急慢性支气管炎以及肺心病等，属于常见病、疑难病的范畴。岳美中教授25岁时患肺病咯血，几无生趣乃决心弃文从医，自救救人，故于咳喘类疾病所用功力尤深，心得亦多，疗效颇着。

    病因病机

    岳美中认为，咳喘之病因病机，不外外感、内伤两类而已。其外感咳喘，无论四时，多因于寒邪。盖寒邪随时气入客肺中，咳喘因生。支气管炎多在秋冬发作，即外寒袭肺所致。内伤咳嗽，总由脏腑功能失调、内邪犯肺所致，可因他脏及肺和肺脏自病两端，如脾虚不能升清益肺，肝火上灼伤肺，肺气、肺阴本虚等。其咳病程较久，必兼有他脏或肺本虚等症，岳老尝谓中医治咳喘与哮喘，一般新咳治肺，痰咳喘治脾，虚喘治肾，且昔贤有云“新咳在肺，久咳在肾，痰咳在脾”，可知，咳喘之内伤以脾肾为主。

    治疗方法

    岳美中认为：“外感者，邪自外而入，治当辛温，邪得温而自散；内伤者，阴气先伤于内，治宜甘平养阴，阴气复而嗽自宁。”

    1.外感咳嗽的治疗

    咳嗽本身为机体抗病之反应，故治宜因势利导、引邪外达，不能早用敛肺止咳以锢邪，否则易转为慢性，缠绵难愈。外感咳喘的治疗原则，当以辛温以宣通肺气为主，邪得温而自散，肺气宣通而咳喘自止。岳美中指出，治疗外感，或久咳挟感时，认为咽痒者有风，宜加橘红；咽痛者，牛蒡、连翘并用；喘者苏子、前胡并用；咳者，沙参、马兜铃、山药、牛蒡并用；鼻涕中挟血者，白薇、桔梗并用，均属对证之药。

    ①证见：鼻微塞、不发热而咳或咳而痰多。

    选方：止嗽散或六安煎加减：半夏9克，陈皮4克，茯苓6克，甘草3克，杏仁3克，白芥子2克。若肺燥痰气不利，或年老血衰，咳嗽费力者，于此方加当归6～9克；若寒气太盛，或中寒肺气不温，邪不能解者，于此方加细辛2～3克；若冬月寒气闭郁，邪不易散者，可加麻黄、桂枝，或用小青龙汤。

    ②证见：咳属新起，咳嗽时作，咳而急剧，声重，或咽痒则咳嗽，或咳声嘶哑。

    选方：自制止咳汤（又名锄云止咳汤）：白前、前胡、杏仁、甘草、荆芥、防风、连翘、贝母、桔梗、芦根。寒甚加苏叶，热甚加麻黄、石膏。此方由桑菊饮变化而来，故依证可酌加桑叶、菊花等。

    ③证见：干咳或咳嗽痰少，咳痰不爽或痰难咳出。

    选方：自制润肺汤（又名锄云润肺汤）：沙参、兜铃、山药、牛蒡子、枳壳、桔梗、桔红、贝母、白薇、甘草。咳而喉痒加橘红；痰多咳甚加杏仁、贝母；喘者加瓜蒌仁。

    ④证见：突发性阵咳作喘，咯黏液样白沫痰，舌苔白腻，面目稍浮肿，脉左关部浮细而弦者。

    选方：延年半夏汤：鳖甲、前胡、槟榔、桔梗各3克，人参2克，枳实、吴茱萸各1.5克，生姜1克，半夏5克。

    此方在《古今录验》、《外台秘要》上有记载。岳美中用其治咽至胃部之黏液白沫壅盛， 慢性支气管炎急性喘息发作者，屡试屡验。曾在唐山行医时，治一男子咳喘，趴在枕上，喘不过气来，肝脉浮弦，舌上白苔。岳美中认为是肝郁，先是得了外感，又因生气使病情加重了。投以延年半夏汤，第二天咳喘即愈。辨证主要凭肝脉浮弦，此方主治肝郁引起的上气喘急，用治胃痉挛也很灵验。方中柴胡、半夏、人参、生姜为小柴胡汤之大半，能调畅气机又有鳖甲清肝，桔梗上提，枳实、槟榔下气，吴茱萸散郁，故能用治肝郁所致的咳喘。

    ⑤证见：伤风见寒或伤寒见风，而往来寒热、嗽不止。

    选方：柴陈煎：柴胡9克，陈皮4克，半夏、茯苓各6克，生姜5～7片。气逆咳者，加杏仁3克。若寒邪不盛，痰量较多者，以二陈汤加减治之。

    岳美中还强调，外感咳嗽还应考虑患者素体偏阴偏阳或脾虚肾虚的情况。由于素体体质有差异，即使是感受同样的外邪，所患症状亦有异。故在治疗上应把握其共性与个性之联结，不能一概论之。他指出慢性病患者，复感寒邪，肺多郁热，外寒包火，易引发咳嗽，且多剧烈，但解其寒，内热亦散，宜小青龙加石膏汤。热盛者，不妨佐以黄芩、知母之类。咳喘腹满身热甚者，则以厚朴麻黄汤出入治之。

    2.内伤咳喘的治疗

    岳美中认为，咳喘之内伤治疗应从脾肾着手，分别针对以下证见提出了治疗方案。

    ①证见：咳喘气短，耳鸣腰酸，动则喘甚，口干、心烦、面赤潮热，舌质红，脉细数。

    病机：肾阴精亏虚，不能上滋于肺，肺失濡润，宣降失职，肺气不利上逆而致咳嗽。

    治法：滋阴止咳。选方：一阴煎、左归丸、六味地黄丸等。在阴虚咳喘之缓解期用集灵膏：人参、枸杞子、天冬、麦冬、生地黄、熟地黄、牛膝、白蜜、肉豆蔻、补骨脂、阳起石、沉香、茴香、肉桂。岳美中强调指出， 凡培本之方须长久服之，方可收功，其间若新感表证，则可暂停。

    ②证见：喘促、痞满、呕恶痰涎、泄泻畏寒，脉见细弱，咳嗽不已兼虚寒。

    病机：由于元阳下亏，不能上温于脾，以致脾失健运，痰湿内生，痰湿上犯于肺，肺失清肃而致。

    治法：补阳止咳。

    选方：右归丸、右归饮、八味地黄丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤、劫劳汤（药物组成：白芍药、人参、炙甘草、黄芪、当归、熟地黄、五味子、半夏、阿胶）。

    ③证见：痰涎壅盛，咳喘短气，胸膈满闷，或腰酸腿软，或肢体浮肿，舌苔白滑或白腻，脉弦滑。

    治法：降气平喘，祛痰止咳。

    选方：苏子降气汤：紫苏子12克，前胡9克，厚朴、甘草、当归各6克，半夏12克，橘皮9克，大枣10枚，干姜6克，桂心3克。虚者，加人参；气逆气短息促者，加沉香0.3～1克（分冲）；肾不纳气者，加五味子、冬虫夏草；慢性支气管炎初期者，加苏叶；治喘时还需要加枳壳，取其利肺下气之功效。另本方的运用要点在于使用干姜而不是生姜。岳美中同时在方后明确指出6种不宜使用本方的情形：肺肾双虚的喘咳，不见痰气湿盛的症状；肺肾水湿瘀结，痰喘特甚，形气俱实；表证不解的痰喘咳嗽；热盛灼肺，或阴虚火旺的喘咳；大便溏泄，气少食衰的体质；有蛔虫史经常腹痛的。

    ④证见：咳嗽多白沫，兼有喘促，夜重昼轻，舌苔白，脉虚（多见于肺气肿患者）。

    治法：扶正祛邪。

    选方：自制保肺汤：党参12克，黄芪18克，麦门冬12克，五味子6克，浙贝母12克，百部6克，苏子9克，葶苈子（炒捣）4.5克，前胡9克，桔梗6克，半夏9克，橘红6克，枳壳6克，杏仁9克，山药18克，炙甘草6克，红枣4枚。

    ⑤证见：慢性支气管炎反复发作，经年不愈，体质虚弱，易于感冒之人，见咳嗽痰多，色白质稀，气短喘促。

    治法：补益脾肺肾。

    选方：自制固本丸：黄芪、党参、白术、防风、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、补骨脂、紫河车，或河车大造丸：紫河车一具，川牛膝、淡苁蓉、天门冬、川黄柏、五味子、锁阳、当归各21克，熟地黄60克，生地黄、枸杞子各45克，杜仲30克。共为细末，蜜丸9克重，每服一丸，每日两次，白开水送下。或自制参蛤三七散：人参、三七30克，蛤蚧4对，共研末，每服一克，每日两服。

    岳美中认为此型患者，一遇劳累或寒袭风吹，则旧疾复发。临时治疗，只是急则治标之法，虽病暂愈，而体力未能康复，且因屡病而体力更衰，抵抗力更弱，发病更频更重，互为因果，始无愈期，如不从“培本”着手，则永无解决宿疾之可能。岳老认为固本丸的使用以秋冬之交、冬春之交服用为好，因此时季节转换，气候一冷一热，易于发病，亟需治疗，用之体力骤增，功效显著。另外本方药力偏温，有不知者，辄加一、二清凉之药，意图监制，则药效顿减，盖未识“病痰饮者，当以温药和之”之义。服用本方，应忌食绿豆，防绿豆性凉降低本方温补之力。疗程一般应在3个月以上，丸以济缓，常服才见功效。