肾淀粉样变性病的临床早期诊断

    淀粉样变性病是一种由淀粉样蛋白在组织内沉积引发的疾病。可累及多个系统及脏器，少数情况下仅发生在某一组织，累及肾脏者称为肾淀粉样变。在肾脏病中，它相对少见，一般占全部肾活检患者的0.5%-1.0%，占继发性肾脏疾病的4%-5%。

    淀粉样变性病是病因及组成成分不同、临床表现有相似的一组疾病。根据淀粉样蛋白主要构成分类，有由轻链蛋白组成的轻链蛋白型（AL型）（见于原发性淀粉样变和多发性骨髓瘤伴发的淀粉样变）和由血清淀粉样相关蛋白降解产物组成的淀粉样蛋白A型（AA型）（见于继发性淀粉样变和部分家族性淀粉样变）。之所以被统称为淀粉样变性病，是由于它遇碘染为黄色，再经硫酸处理后呈蓝色，与植物中的淀粉相似。继发性淀粉样变性病常有慢性破坏性炎症性的前驱病灶，如慢性空洞型肺结核、麻风、慢性化脓性骨髓炎、类风湿关节炎、慢性支气管扩张症、肺脓肿、3期梅毒等，去除前驱性病灶是治疗继发性淀粉样变的关键，但继发性淀粉样变性病目前已较少见，多数报告发表于19世纪60年代以前。AL型淀粉样变性病是异常的轻链蛋白和少数重链蛋白沉积造成的，除部分病例可发现多发性骨髓瘤等单克隆免疫球蛋白异常沉积外，多数为无因可查的原发性淀粉样变性病，近年的发病率在增高，目前我们所见到的肾淀粉样变多属此类。

    肾淀粉样变是系统性淀粉样变性病的一个组成部分，其临床特点是：中老年起病，多表现为肾病综合征，血尿不突出，治疗反应差，易发展为肾功能不全以及多系统受累（如巨舌、皮疹、肝脾大、胃肠道功能异常、心肌肥厚、低血压等）。

    光镜下可见无结构的特殊蛋白不均匀地沉积于肾小球、小动脉乃至肾间质，刚果红染色阳性。可通过高锰酸钾氧化法对原发性和继发性淀粉样变性病进行鉴别，原发性不受高锰酸钾氧化的影响，刚果红染色仍为砖红色；而继发性经高锰酸钾氧化后，刚果红染色则转为阴性。这一方法简便易行，目前在国内仍常规使用，但可靠性较差，特别是在早期淀粉样物质沉积较少时，此法鉴别原发性和继发性肾淀粉样变性病就更为困难。总之，典型肾淀粉样变单凭肾活检的光镜检查就可确诊，但是，早期肾淀粉样变诊断则比较困难。

    淀粉样变性病目前尚无有效的治疗方法，对继发性淀粉样变性病应尽早去除前趋病灶，可获得较好的疗效，但原发性淀粉样变性病则预后很差。但早期诊断、早期治疗可以延长病程，改善预后，提高生存率。早期诊断淀粉样变性病特别是肾淀粉样变，确诊的主要依据是在活检组织中有淀粉样蛋白。有以下几点措施：
    （1）临床医生应对本病高度警惕，对中老年难治性肾病综合征应尽早进行肾活检。
    （2）有肾外表现者，肾活检有困难时，可行皮下脂肪、舌、牙龈、皮肤、直肠黏膜等损伤较小部位的活检。
    （3）在肾活检组织或其他组织中寻找淀粉样蛋白，虽然刚果红染色是首选的特殊染色方法，但早期淀粉样变显色微弱。近年来发现，血清淀粉样P成分（SAP）参与了各型淀粉样变的淀粉样蛋白的组成，运用免疫病理学方法可在早期病变组织中显示淀粉样蛋白，优于刚果红染色。
    （4）透射电镜可早期发现淀粉样纤维的沉积。
    （5）对可疑患者行血浆蛋白生化分析，特别是其中的单克隆免疫球蛋白的分析，有助于淀粉样变的早期诊断。
    （6）采用AL和AA的相应抗体，行免疫荧光或免疫组化检查，可确切地区分原发性和继发性淀粉样变。