心肾交集性疾病的临床诊疗现状

    随着社会老年化趋势和糖尿病发病率日益增加，心血管疾病和肾脏疾病在同一患者同时存在以及心、肾功能障碍并存的现象日益普遍，后者又被称之为“心肾综合征”。大量研究已证实，心、肾功能障碍并存增加治疗的复杂性、增加患者死亡和致残的风险，是当前心血管和肾脏病领域共同关注的重要问题。然而，尽管已有专家建议将心肾综合征分为五个类型（急性心肾综合征、慢性心肾综合征、急性肾心综合征、慢性肾心综合征、继发性心肾综合征），其分型的定义、各型的病理生理、处理方法及对预后的影响仍有待深入研究。

    国内肾脏病领域已对心肾综合征1型（急性心力衰竭并发急性肾功能损伤）进行了研究。对该综合征的发病率及临床特征进行了探讨。安贞医院通过对1型心肾综合征危险因素的分析，创建了心肾综合征的风险评分系统，并证实评分＞4的患者心肾综合征的发生率较评分0~2的患者增加2倍。广东省肾脏病研究所根据患者的index eGFR（入院前1年的平均eGFR），将1,005例急性失代偿性心力衰竭住院过程中发生的急性肾损伤分为新发的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（acute-on-chronic kidney injury，ACKI）两个亚组。研究结果表明，急性心力衰竭住院患者中ACKI的发生率明显高于AKI；ACKI患者利尿剂拮抗的发生率高于AKI，全因死亡和心血管原因的死亡率均明显高于AKI，而肾功能恢复的可能性则明显低于AKI。鉴于心血管疾病患者中慢性肾脏病非常普遍（30%），且ACKI导致不良预后的风险明显高于AKI，故对慢性心血管疾病患者应定期监测eGFR，对1型心肾综合征的风险评估应考虑分为AKI和ACKI两个亚型。

    慢性肾脏病并发心力衰竭（心肾综合征4型）非常普遍。广东省肾脏病研究所曾于2003年和2010年分别对我国透析患者进行心血管疾病患病率和危险因素的流行病学调查。结果提示，与7年前相比，目前我国透析患者冠状动脉病（临床诊断）、心力衰竭（临床诊断）的患病率仍居高不下，左心室肥厚（超声诊断）和脑卒中的患病率甚至有所增高。就整体而言，我国透析病人平均年龄明显低于欧美国家，冠状动脉病的患病率明显低于美国的报告。若按年龄和透析龄分层，在年龄超过50岁和透析龄超过36个月的患者中，腹透病人心血管病的患病率明显高于血透患者。腹透和血透病人心血管病患病率存在差异的原因正在进一步研究中。我们近期的研究表明，腹膜长期使用以葡萄糖为缓冲剂的腹透液以及容量超负荷可能与心血管疾病的发生发展有关。维持性腹透患者皮肤晚期糖基化终产物（AGEs）蓄积，其水平与腹透液中葡萄糖负荷密切相关。多因素回归分析提示，皮肤AGEs水平是腹透患者心血管病变最强的独立危险因素，提示腹透患者心血管病变与这类患者积聚的代谢应激有关。了解我国慢性肾脏病患者并发心血管疾病的临床特征和危险因素将有助于提高防止水平。