急性肾损伤的肾脏替代治疗：间歇还是持续？

    急性肾损伤（AKI）是临床常见危重病症，而肾脏替代疗法（RRT）是AKI治疗的重要组成部分。近年来，虽然有关危重AKI的血液净化治疗研究取得了不少重要进展，但AKI的死亡率仍居高不下，成为肾科医师共同面临的严峻挑战。

    有关AKI时RRT模式的争议，由来已久。由于连续性肾脏替代治疗（CRRT）时患者血流动力学较稳定，而重症监护病房（ICU）中AKI最主要诱发因素为感染性休克，故多数学者赞同采用CRRT治疗ICU中AKI患者。但目前尚无足够循证医学证据提示间歇性肾脏替代治疗（IRRT）和CRRT哪种治疗模式更好。迄今至少有7个RCT研究和3个荟萃分析结果提示，在患者预后（死亡率）方面，IRRT和CRRT的差异可能并没有统计学意义。但也有作者指出，以往RCT研究的设计、实施可能存在一些缺陷，如随机分组不够严谨、治疗剂量不充分、观察期间治疗方案存在变更等，进而影响结论的说服力。因此，对于AKI时RRT的模式，迄今仍无定论，还有许多问题尚待解答。本文对此将做简要介绍。

    间歇性和连续性肾脏替代治疗的比较

    理论上，CRRT的可能益处包括能够平稳地充分清除水分、血流动力学更为稳定；更有助于受损肾功能的恢复；清除小分子及大分子代谢产物更为有效等。但迄今上述遐想益处未获临床随机对照研究证实。

    1.血流动力学稳定性与容量清除

    依据现有的若干对照研究结果，尚无法肯定CRRT时患者的血流动力学较IRRT时更稳定。Augustine等前瞻性观察了80例合并AKI的危重病患者，发现虽然连续性静静脉血液透析和间歇性血液透析（IHD）治疗前后患者平均动脉压（MAP）变化存在显著差异，但仅较治疗前下降了2.6mmHg。2007年，Rabindranath等通过荟萃分析发现，虽然CRRT治疗时患者MAP显著高于IRRT，但治疗期间两者低血压发生率差异无统计学意义。目前认为，CRRT在血流动力学稳定性方面可能具有一定优势，但多数情况下对预后无进一步改善作用。但以往RCT研究可能存在入组偏倚，血流动力学不稳定的患者可能无法随机进入IRRT治疗组，影响结论的说服力。

    还有作者认为CRRT的血流动力学益处可能部分与治疗期间患者的热量丧失及低体温、静脉回心血量增加等有关。

    此外，CRRT可累计清除大量液体，目前有研究提示容量正平衡可能对危重AKI患者预后产生不利影响，但并非所有RCT研究中的CRRT组患者都能达到容量负平衡。

    2.肾功能的保护

    稳定的血流动力学有助于受损肾功能的恢复。AKI时由于血流自身调节机制的丧失，每次新发生的低血压均可能引起肾小球滤过率下降，造成再发的局灶性缺血损伤，延缓肾功能恢复。与CRRT相比，IRRT期间可能更易出现低血压，对肾功能恢复不利，甚至影响其它重要脏器（如心脏等）的灌注。迄今有3项观察性研究提示，CRRT可能有助于AKI患者脱离透析治疗，减少向终末期肾病演变，但已有的5项RCT研究及3项荟萃分析均未能证实CRRT对肾功能恢复更为有利。

    3.溶质清除

    以往研究发现，在血液和透析液总流量相等的情况下，如果减慢血液和透析液流速、延长单次透析治疗时间可以增加对溶质的清除，即缓慢透析时清除溶质更有效。但IRRT尤其是IHD在清除小分子水溶性溶质方面较CRRT速度更快，在救治横纹肌溶解综合征、肿瘤溶解综合征等危重患者时，对于快速有效控制严重高钾血症具有一定优势。

    此外，大样本的RCT研究如ANT研究、RENAL研究等均未发现强化对小分子溶质的清除能进一步改善患者预后。可能原因包括同时增加了对药物的清除、加重电解质紊乱等。

    CRRT可能还有助于对细胞因子等中大分子溶质的清除，但现有研究并未发现CRRT能有效降低各种炎症介质的血浓度，也未证实清除各种炎症介质对患者预后的改善作用。且CRRT清除效应为非选择性，同时清除体内的抗炎和促炎因子，利弊更难确定。

    4.治疗的灵活性及可操作性

    CRRT大多需要特定的治疗设备，在特定时间段内专机专人专用。而IRRT可使用终末期肾病患者常规维持性透析治疗的现有设备，且同一台设备可序贯治疗不同的患者，具有相当大的治疗灵活性和可操作性，尤其适用于临床上需要RRT的AKI患者人数波动性较大的特点。此外，在IRRT治疗间期。还可根据需要移动患者、安排各种特殊检查等。

    5.治疗费用

    治疗费用对临床决策的影响正日益增大。晚近，一项大规模国际多中心调查研究显示，CRRT的治疗费用显著高于IRRT，中位差值达289.6美元/天，即使CRRT每日置换液总量＜25ml/min/kg，治疗费用也仅下降67.2美元/天。因此，IRRT的卫生巾济学优势较为明显。

    6.出血等并发症的控制

    体外循环治疗需同时使用抗凝剂，由此可能带来出血风险，尤其是严重创伤、术后早期及凝血功能异常的患者。而体外枸橼酸抗凝法需要正式上市的商品化制剂、医护人员丰富的使用经验等，目前尚难以在短期内推广。但有大规模RCT研究发现，与CRRT相比，IRRT期间的出血并发症发生率显著降低。Kumar等发现，IRRT时患者的抗凝剂需要量显著低于CRRT，相当比例的IRRT患者甚至无需使用抗凝剂。还有研究发现，即使抗凝剂连续使用，CRRT时滤器凝血发生率仍显著高于IRRT。

    因此，IRRT可能较CRRT更有助于减少出血并发症的发生。

    延长的间歇性肾脏替代治疗

    延长的间歇性肾脏替代治疗（PIRRT）包括持续低效每日透析（SLEDD）或延长的每日透析（EDD）等，可以视为介于IRRT和CRRT之间的一种折衷方案。PIRRT既有IRRT，尤其是IHD类似的迅速清除溶质作用，又有与CRRT类似的心血管耐受性，且比CRRT时肝素等抗凝剂需要量低，不需要昂贵的CRRT机器、特配的无菌置换液及专职医护人员，并有利于患者在非治疗时间进行其它必要的治疗和检查，故近年来越来越多地被采用。PIRRT在ICU危重AKI的替代治疗中可以作为传统CRRT的一种替换模式。但仍需进一步的深入研究。

    由此可见，在改善危重AKI患者预后方面，CRRT和IRRT的疗效相当。IRRT和CRRT并不能简单类比，两者并非竞争关系，而是相互补充、替代的关系，根据临床实际情况可应用于同一个患者。某些特殊患者或特殊情况则可能更适合CRRT或IRRT。虽然难获证实，但CRRT的潜在优势可能是血流动力学的稳定性，尤其适用于容量严重超负荷的患者。血流动力学严重不稳定、同时合并急性肝肾损伤、急性脑损伤等AKI患者，可能更适合行CRRT。IRRT的主要优势是治疗的灵活性、安全性、可操作性及经济性，尤其适用于需要快速有效地控制严重高钾血等危急情况。而PIRRT兼具CRRT和IRRT两者的优点，近年来临床应用日益增多。

    值得重视的是，由于AKI是一种涉及多种病因的临床综合征，不同类型的AKI及不同的临床状况可能对肾脏替代疗法的要求不同，需要的肾脏替代疗法的时机、剂量及模式也不尽相同。以往国内外有关AKI肾脏替代的模式研究之所以结果不一、争论较大，原因可能与没有很好的区分不同类型AKI患者及不同临床状况对肾脏替代疗法的治疗需求不同有关。因此在临床上，对危重AKI患者的肾脏替代治疗应该采取早期目标导向的个体化肾脏替代疗法的理念，即针对不同的AKI病因、不同的并发症、合并症和其它临床具体情况，首先明确患者的治疗需求，确定肾脏替代疗法的具体治疗目标，然后根据治疗目标决定肾脏替代治疗的时机、剂量及模式，并在治疗期间依据疗效进行动态调整，实行早期目标导向的个体化肾脏替代治疗。例如对于常规心脏术后血流动力学欠稳定同时合并AKI的患者，其肾脏替代治疗的目标只是在患者血流动力学能够耐受的前提下，维持水、电解质、酸碱平衡并控制氮质血症，以保持内环境的稳定，因此可以根据治疗达标情况调整单次RRT治疗的持续时间。