灾难情况下血液净化治疗的选择

    震惊世界的“5.12”汶川大地震导致了灾区重大人员伤亡，共造成69225人遇难，374640人受伤，因地震受伤住院治疗累计96463人。人体肌肉丰富部位，受长时间挤压后，肌肉组织大量变性、坏死，出现挤压综合征，若不能得到及时处理常出现已高钾血症和肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，甚至多器官功能衰竭。目前认为挤压综合征是地震伤员继直接创伤后的第二位死因。而挤压综合征导致患者死亡的主要原因是急性肾功衰及其相关的高钾血症。因此预防和治疗有挤压综合征相关的急性肾功衰对于改善患者预后至关重要。

    目前的经验提示，正确的院前急救可以显著的减少挤压伤患者出现急性肾功衰的几率。而院前急救中最重要的治疗措施则是补液。对于挤压综合征患者，在救治过程中只要发现有肢体曝露就应该及时建立静脉通道，补充血容量。大量快速的补液有助于抗休克、纠正酸中毒及高血钾血症，防止急性肾损伤的发生。部分患者通过及时补充血容量、碱化尿液后肾功能极有可能快速恢复。在挤压早期，患者急性肾功衰多为肾前性低血容量因素的基础上合并肌红蛋白损害所致，及时补充血容量，碱化尿液后患者肾功能极可能恢复，充分有效的内科处理能够一定程度上保护患者肾功能避免血液净化治疗。补液补碱在灾害现场抢救和院前急救中实施相对方便，无需特殊设备，现场救护人员应充分认识，熟练应用，在第一时间挽救伤员的生命。

    虽然部分挤压伤的患者在得到积极院前救治补液后不会出现严重的肾功能异常，但仍有不少患者会合并严重急性肾功能衰竭，必须采用肾脏替代治疗。资料显示，在1999年土耳其Marmara地震中，5302住院的受伤病人中，639例（占12.0%）患挤压综合征，其中477例（占8.9%）需血液净化治疗；在1995年的日本阪神大地震中，在最初的15天内入院救治的2718例外伤患者中，挤压综合征有372人（占13.6%），其中123例需行透析治疗。挤压综合征患者的急性肾功能衰竭一般呈高分解代谢型，患者常合并多器官功能损伤，部分患者存在难以控制的电解质、酸碱、容量负荷的异常。因此，提倡早期积极进行肾脏替代治疗，迅速清除体内过多的代谢废物，减少多种并发症的发生，维持机体水、电解质、酸碱内环境的平衡。常用于挤压伤合并ARF患者的肾脏替代治疗方式有：间歇性血液透析（IHD）和持续性肾脏替代治疗（CRRT）。因此合理的选择血液净化治疗对于救治地震后挤压综合征致急性肾功衰患者至关重要。

    间歇性血液透析（IHD）能快速、有效地清除液体潴留、纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。适用于挤压综合征-急性肾损伤患者早期高分解代谢合并严重高钾血症、酸中毒、容量负荷过重的患者。而且，IHD具有费用低，时间短，设备要求低，在单位时间内治疗患者较多等优点。但相对于其他肾脏替代治疗模式，它对患者血流动力学的影响较大，在透析过程中常发生低血压或高血压，因此不适合于血流动力学不稳定的患者。此外，因其具有间歇性特点，因此无法做到稳定持续的清除，不能良好的控制严重高分解代谢患者的电解质和酸碱平衡状态。综上所述，IHD可以用于普通地震挤压伤患者的救治，其疗效肯定，但对于合并严重并发症，血流动力学不稳定的患者IHD的使用则受到一定限制。

    持续性肾脏替代治疗（CRRT）较其他的血液净化模式有其以下优势：
    （1）能够清除肌红蛋白：肌红蛋白分子量大（17kd），不能通过普通血液透析清除，CRRT则能够有效的清除肌红蛋白；
    （2）血流动力学稳定：CRRT治疗对患者循环状态影响较小，不易发生透析低血压，适于血流动力学不稳定的患者；
    （3）持续稳定的控制循环容量；
    （4）稳定内环境：CRRT治疗能够稳定的控制患者的电解质、酸碱平衡、体温等内环境状态，维持内稳态；
    （5）清除毒素和炎症介质：特殊血液净化方式（如内毒素吸附和血浆置换）能有效的清除内毒素和炎症介质，调节机体免疫环境，协助稳定内环境。
    地震后合并ARF的伤员中败血症、**S、高热、血流动力学障碍、DIC、血小板减少、MODS都是导致患者死亡的独立危险因素。一旦患者出现已上情况，普通的间歇性血液净化治疗通常难以实施或不能获得良好的疗效。而联合多种不同血液净化模式（如内毒素吸附和血浆置换）的CRRT能够显著的改善合并败血症、MODS的严重ARF患者的预后。在ICU的MODS患者中CRRT治疗在改善患者整体预后和肾功能恢复方面较IHD具有显著优势。当地震伤员出现严重并发症时，及时的采用联合多种模式的CRRT治疗对于改善患者的转归至关重要。