剖宫产术中及术后大出血的处理

    随着经济条件和医学技术的不断发展，剖宫产手术技术已日趋成熟，越来越多的产妇和家属要求行剖宫产。在临床实践中，剖宫产手术降低了阴道分娩难产引起的并发症，能够明显降低孕产妇及围产儿的病死率。随着剖宫产率的逐渐提高，术中、术后的并发症数量也逐渐增多，最常见的就是大出血，如处理不及时或采用措施不适当就会危及产妇和胎儿的生命。

    1.临床资料

    1.1 一般资料
    2005-07～2009-02我科收治80例剖宫产术中、术后大出血患者，初产妇66例，经产妇14例。年龄21～39岁，孕周37～42周。孕1次者34例，孕2次者29例孕3次及以上者17例；产1次者56例，产2次者16例，产3次者8例。80例患者的剖宫产指证为：前置胎盘、瘢痕子宫、社会因素、重度子痫前期、多胎妊娠、巨大儿产程延长等。

    1.2 出血原因
    出血原因主要是子宫收缩乏力、胎盘因素及子宫切口撕裂等。其中以单纯子宫收缩乏力最多，共41例，占51.25%;胎盘因素29例，占36.25%,胎盘因素包括前置胎盘16例，胎盘粘连4例，胎盘部分植入5例；其他因素10例。

    2.治疗方法与结果

    2.1治疗方法
    产后出血在短时间内失去大量血液，患者血容量不足，迅速进入休克状态。立即给氧，呼吸道保持通畅等，出血性休克的治疗首先是止血，力争在1～4改善微循环障碍，以免发生不可逆的器质性的损害。一旦出现出血性休克，应迅速建立两条静脉通道，一条用作扩容，给予少量生理盐水，以备输血或输平衡液；另一条为及时输入各类抢救药品。52例孕产妇经按摩子宫及应用缩宫素、米索前列醇后宫缩加强，10例经上述处理无效加用卡孕栓后宫缩加强出血控制；7例患者经上述处理无效后加用欣母沛后宫缩加强，出血控制。10例经按摩子宫及药物治疗均无效后，行宫腔纱布填塞压迫成功止血；1例顽固性出血经保守治疗无效后行子宫切除术。

    2.2结果
    出血量中最少500ml,最多4800ml,平均出血量（1200±60）ml。>1000ml者57例，700～l000ml者14例500～700ml者9例。所有患者经积极抢救均痊愈出院，本组无死亡病例。1例患者因子宫顽固性出血行子宫切除术。住院天数8～27d,平均12d。

    3.讨论

    在剖宫产手术中、术后发生大出血是孕产妇死亡的主要原因，治疗非常棘手。一般的治疗措施是使用宫缩剂、按摩子宫、用肠线缝合出血点，如果无效则缝扎子宫动脉上行支必要时行子宫切除术。近年的研究证明子宫不仅是激素的靶器官，其自身也能够生成很多的生物活性物质和激素，如泌乳素、前列腺素、松弛素等，参与生殖生理活动。子宫被切除之后，破坏了卵巢的血管网，激素的靶器官消失，可使卵巢功能在短的时间内丧失，出现相关的病理变化。大多数患者在术后会产生性功能减退，给患者的生活带来很大的影响。

    我国孕产妇死亡的主要原因为产后出血，在产后出血的四大病因中，子宫收缩乏力最常见，占70%～80%。本组患者宫缩乏力出血达51.25%,居出血原因首位，较报告低，可能与病例选择有关。胎盘因素（主要包括胎盘前置、胎盘粘连、胎盘植入等）所致出血病例占36.25%,平均出血量最多。

    对有胎盘情况异常的产妇，应及早做出诊断、提高警惕，选择合理的术式，有利于母婴安全及健康。子宫收缩乏力常发生在巨大儿、双胎等引起的子宫过度膨胀，子宫平滑肌细胞失去正常的收缩和缩复作用，术中子宫切口及胎盘附着面出血不易自然减少或停止，甚至可发生大量出血。

    宫缩乏力引起的产后出血应先按摩子宫，同时应用宫缩剂，首选缩宫素，价格便宜且起效快。也可采用宫体注射或静滴，但静滴需谨慎；缩宫素治疗无效时可加用米索前列醇及卡前列甲酯。对难治性宫缩乏力应尽快应用卡前列素氨丁三醇（欣母沛），若同时需要达到宫体和子宫下段收缩的目的可选用麦角新碱。欣母沛无菌注射溶液是含有天然前列腺素F2a的衍生物，其主要活性成分为氨丁三醇卡前列腺素。作用机制包括：作为钙离子载体，可增加钙离子通过肌细胞膜的反流量及促使肌质网库存钙离子的释放，提高细胞内钙离子浓度；可抑制腺苷酸环化酶，阻断CAMP形成，使肌质网膜蛋白磷酸化下降，减少与钙离子结合，导致胞浆钙离子增加，触发肌原纤维的收缩；可直接刺激缝隙连接形成诱发平滑肌收缩。欣母沛可刺激子宫肌层收缩，Merrikay对12个医疗机构237例应用其有效率为94%。欣母沛加子宫纱条填塞术特别适用于胎盘原因造成的子宫出血，对于控制前置胎盘剖宫产中大出血有明显的疗效。

    剖宫产术中胎盘、胎膜娩出后，子宫收缩乏力或胎盘剥离面有活动性出血，经注射缩宫剂及按摩子宫无效者，均可采用宫腔内填塞纱条的方法。宫腔填塞纱条的作用机制是通过刺激宫体感受器及神经中枢发出冲动促进子宫收缩，其机械压迫作用可闭合血管断端止血。压迫导致血流变缓，利于血小板激活和凝血因子释放，形成血栓堵塞血管断端。 采取碘伏纱条填塞宫腔，能抑制细菌繁殖，预防感染的发生。

    宫腔填寒纱条的优点是能快速有效的达到宫腔内止血的目的，减少出血量，而且对于保留严重产后出血患者的生育功能具有重要的意义。宫腔填塞操作的关键是填塞紧密、压迫均匀、力度适当；把握填塞的时机，如患者出血量多或产妇出现休克，要慎行此术。术后注意观察阴道有无出血；操作过程需严格无菌操作，术后给予有效、足量抗生素联合应用预防感染。纱条填寨的时机要灵活掌握，避免取出后再出血的发生，同时应避免放置时间过长发生感染；取出纱条时应预防性给予宫缩剂。上述方法均无效者可行子宫动脉上行支结扎术，其治疗产后出血效果显著，结扎子宫动脉上行支后子宫体血供迅速减少，开放血窦出血停止。可保留了子宫及患者的生育功能，方法操作简单，不良反应小。

    正确、合理掌握剖宫产指征、把握剖宫产的时机，术前控制病情、制定详细的手术方案，仔细操作，是最关键的防止措施。