幽门螺杆菌（Hp）感染的规范治疗

    我国对幽门螺杆菌（Hp）治疗的共识经历了三次修订，1999年海南会议提出了《我国对幽门螺杆菌（Hp）若干问题的共识意见-海南共识》；2003年安徽桐城会议提出《第二次全国幽门螺杆菌（Hp）感染处理共识意见-桐城共识》；2007年庐山会议提出《第三届全国幽门螺杆菌（Hp）感染处理共识意见（简称庐山共识）》。

    一、幽门螺杆菌（Hp）感染及根除的诊断依据

    1.幽门螺杆菌（Hp）感染的诊断标准依据：
    ①在细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便幽门螺杆菌（Hp）抗原检测中，任一项阳性者；
    ②在幽门螺杆菌（Hp）形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便幽门螺杆菌（Hp）抗原检测）、基因检测中任两项阳性者。
    以上检测若基层无条件开展，可推荐患者至上级医院进行。

    2.根除幽门螺杆菌（Hp）感染的判断：
    ①13C或14C尿素呼气试验阴性者；
    ②单克隆抗体检测粪便幽门螺杆菌（Hp）抗原阴性者；
    ③基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。
    推荐首选非侵入技术，在根除治疗结束至少4周后进行。

    二、幽门螺杆菌（Hp）根除治疗的适应症

    庐山共识中，幽门螺杆菌（Hp）根除适应症有所扩展。须注意，胃食管反流病（GERD）不再是幽门螺杆菌（Hp）根除的适应症。

    1.必须治疗
    ①消化性溃疡病；
    ②低度恶性黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤；
    ③早期胃癌术后；
    ④慢性胃炎伴萎缩、糜烂。

    2.支持治疗
    ①慢性胃炎伴消化不良症状；
    ②计划长期使用或正使用非类固醇类抗炎药（NSAID）；
    ③有胃癌家族史；
    ④不明原因缺铁性贫血（IDA）；
    ⑤特发性血小板减少性紫癜（ITP）；
    ⑥其他幽门螺杆菌（Hp）相关疾病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病）；
    ⑦个人强烈要求治疗者（需要除外报警症状，且年龄在45岁以下，否则需进行内镜检查）。

    三、幽门螺杆菌（Hp）感染治疗方案

    抗幽门螺杆菌（Hp）初治和复治方案见表。质子泵抑制剂（PPI）三联（PPI+两种抗生素）7天疗法和雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）三联疗法（RBC+两种抗生素）作为首选一线治疗方案被推荐，抗生素包括阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、甲硝唑（M）、四环素（T）及呋喃唑酮（F）等。甲硝唑耐药率≤40%时，首先考虑PPI+M+C（A）；克拉霉素耐药率≤15%～20%时，首先考虑PPI+C+A（M）。
 

    四、幽门螺杆菌（Hp）治疗失败原因分析

    耐药是治疗失败的最主要原因。甲硝唑是一线根除方案中主要的抗生素，其耐药率最高，增加剂量（0.4tid）有利于降低其耐药率。随着克拉霉素的广泛应用，其耐药率也有上升趋势。在庐山共识中，呋喃唑酮（F）、四环素（T）和喹诺酮类[如左氧氟沙星（L）和莫西沙星]因耐药率低、疗效相对较高，推荐作为初次治疗方案的选择。

    目前，幽门螺杆菌（Hp）根除适应症掌握不严，抗幽门螺杆菌（Hp）治疗滥用较为突出。各级医院对幽门螺杆菌（Hp）根除方案的选择差异较大，许多基层医生采用的根除方案不规范，不能正确联合用药，单一使用抗生素的现象还很普遍，造成幽门螺杆菌（Hp）耐药的增加并导致治疗失败。

    此外，疗程的长短和基因型的差异也会影响治疗效果。

    五、幽门螺杆菌（Hp）感染治疗建议

    基层临床工作者应做到如下几点：
    1.严格掌握幽门螺杆菌（Hp）根除适应症，选用正规、有效的治疗方案，避免选用耐药率高的抗生素，尤其避免用单一抗生素；
    2.在临床上，对一线治疗失败者，应改用补救疗法或替代方案。最好的补救治疗是成功的首次治疗，因此，首治选用有效的方案至关重要。补救治疗尽量避免使用咪唑类药物，可改用新的药物如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等。
    3.由于甲硝唑及克拉霉素两种抗生素容易产生继发性耐药和交叉耐药，如果患者既往曾经用过甲硝唑或克拉霉素，再次治疗时应尽量避免使用。
    4.有条件者可在治疗前先作药敏试验，根据试验结果选择有效抗生素。
    5.因反复治疗后会使幽门螺杆菌（Hp）球形变而对抗生素越来越不敏感，对于连续治疗失败者，共识建议间隔3~6个月之后再行幽门螺杆菌（Hp）根除治疗。