早产儿临床管理指南

    早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿，其中出生体重<1500g者为极低出生体重儿（VLBW），<1000g为超低出生体重儿 （ELBW）。在早产儿中，胎龄<32周或出生体重<1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。

    一、出生前和出生时处理

    1.了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备。
    2. 积极复苏：早产儿出生时产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏，动作要快且轻柔，产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。

    二、保暖

    三、呼吸管理

    1. 一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。
    2. 持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、湿肺、感染性肺炎及呼 吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP），CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以4～6cmH2O为 宜，吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至<0.4。
    3. 机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高（>60～70mmHg）、PaO2下降（<50mmHg），则改用机械通气。一般先用常频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气。
    4. 肺表面活性物质的应用：对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质（PS）治疗，要早期给药，一旦出现 呼吸困难、呻吟，即可给药，不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100mg/kg左右，对重症病例给药剂量可以适当加大。预防用药：对胎龄 小于28周和出生体重小于1000 g的早产儿，出生时可考虑给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给1次，剂量100mg/kg。
    5. 呼吸暂停的防止：
    ① 加强监护：包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。
    ② 刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。
    ③ 药物治疗：氨茶碱：负荷量4～6mg/kg，静脉滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天2～3次，疗程5～7d。枸橼酸咖啡因：半衰期较长，不良 反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg），24h后给维持量5mg/kg，每天1次，静脉滴注。纳洛 酮：主要用于母亲产前（4～6h）用过麻醉剂如度冷丁者（母亲吸毒者禁用），或经氨茶碱治疗后效果不理想者，剂量0.1mg/kg，静脉滴注，必要时 4～6h重复使用。
    ④ 其他治疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。
    6. 支气管肺发育不良（BPD）的防止：应采取综合防止措施。
    ① 呼吸支持：BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。
    ② 限制液体量：BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，一般每天100～120ml/kg。可使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，可用双氢克尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次0.5mg/kg，每天1次。
    ③ 糖皮质激素：激素具有抗炎作用，治疗BPD有一定疗效，但不良反应较多，不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用，以气道局部雾化给药为宜，50μg/次，每天2次，疗程1周。
    ④ 抗感染：BPD患儿常并发肺部感染，而感染可促使BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。
    ⑤ 营养支持：给足够的热量，每天100～120（kcal/kg），需及时补充微量元素和维生素。

    四、动脉导管开放（PDA）的治疗

    早产儿PDA发生率较高，尤其是胎龄较小者。如PDA分流量较大可发生心功能不全，使病情加重，出现呼吸困难、青紫、心律>160次/min、肝肿 大，心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音，可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。

    1. 限制液体量：一般每天80～100（ml/kg）。
    2. 消炎痛：日龄0～7d者首剂0.2mg/kg，第2、3剂0.1mg/kg，每剂间隔12～24h，大 于7d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠，日龄小于7d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、 黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。
    3. 布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较多，也可使用布洛芬。首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，每剂间隔时间24h，一般静脉滴注，也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。
    4. 手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。

    五、早产儿脑损伤的防止

    1. 颅内出血：主要表现为室管膜下脑室内出血，预防早产儿颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正 常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK11mg静脉滴注，给1次。影像学检查是诊断早产 儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重<1500g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查，生后第14天和30天随访B超， 以后还要定期随访，必要时行头颅CT检查。
    2. 脑室周围白质软化（PVL）：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因 素有关，多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。对出生体重<1500g 者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查，在第4周随访B超，必要时行头颅CT或MRI检查。
    PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防。对已发生的早产儿PVL，应定期随访头颅B超和神经行为测定，强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。

    六、感染的防止

    1. 诊断：早产儿感染的临床表现不典型，须密切观察病情变化，对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常 规、血气分析、尿培养、胸片等检查，及时诊断，并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高，需仔细询问病史，观察感 染表现，及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住NICU和接受侵袭性诊疗，常发生院内感染，产超广谱β 内酰胺酶（ESBL）细菌、真菌感染比较多见。
    2. 预防：早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检查患儿或操作前，都必须认真洗手。各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）要严格消毒。
    3. 治疗：根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物，对革兰阳性菌感染，可选用青霉素或第一代头孢抗生素，对 革兰阴性菌感染，可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素，对产ESBL细菌感染，可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法，可使用 静脉丙种球蛋白（IVIG）或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者，应加强局部治疗和肺部物理治疗。

    七、保持血糖稳定

    1. 低血糖症：不论胎龄和出生体重，凡血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），为低血糖症，早产儿出生后应常规监测血糖，每天3～4次，直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤，应积极防止：
    ① 早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖，生后2～3h开始喂奶。
    ② 静脉滴注葡萄糖：血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）不论有无症状，应给10%葡萄糖6～8mg/（kg/min）静脉滴注，如血糖低于 1.7mmol/L（30mg/dl）应给10%葡萄糖8～10mg/（kg/min）静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症，应积 极查找病因，进行病因治疗。
    2. 高血糖症：血糖超过7mmol/L（125mg/dl）为高血糖症，主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水，为高渗性脱水，出现烦躁不安，而脱水体征不明显。
    高血糖症防止：
    ① 监测血糖：出生数天要监测血糖，根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。
    ② 控制葡萄糖滴入速度：稀释药物用5%葡萄糖。
    ③ 使用胰岛素：如血糖持续超过15mmol/L（270mg/dl），其他治疗方法未奏效时，可应用胰岛素，开始剂量每小时0.1U/kg，静脉滴注维持，密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量。

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    八、消化问题的处理

    1. 胃食管反流的防止：早产儿易发生胃食管反流，胎龄和出生体重越小发生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防止。诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24hpH检查。
    治疗措施主要有：①体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高30度，右侧卧位。②药物：可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米替丁。
    2. 坏死性小肠结肠炎（NEC）的防止：早产儿易发生NEC，要积极防止，主要措施有：
    ① 禁食：对有可能发生NEC的患儿可先禁1～2d，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊的患儿，症状轻者禁食3～5d，重者禁食7～10d，大部分患儿 同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为 宜，或用早产儿配方奶。从少量开始（3～5ml/次），逐渐缓慢加量，如胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量）则不加量或降至前 一次量。加奶后如症状复发，需再次禁食。
    ② 防止感染：根据细菌学检查结果选用抗生素，在未报告前可用三代头孢抗生素。
    ③ 改善循环功能：NEC患儿常发生休克，休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。
    ④ 外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗，切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现，并与小儿外科医师密切联系，严密观察病情发展。

    九、营养支持

    1. 营养需求：
    ① 能量摄入：生后第1天30kcal/（kg/d），以后每天增加10kcal/（kg/d），直至100～120kcal/（kg/d）。
    ② 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。
    ③ 其他：同时补充维生素、微量元素及矿物质等。
    2. 途径和方法：
    ① 经口喂养：是最好的营养途径，适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。
    ② 胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟（出生后24h）肠道内喂养。
    ③ 十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育，提倡早喂养和微量喂养。
    3. 选择：母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利，但对极低和超低出生体重儿，喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者，可选用早产儿配方乳。
    4. 外营养：对肠道内喂养耐受性较差者，要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量，从1.0g/（kg /d）开始，每天增加1.0g/（kg/d），一般最大剂量3.0～3.5g/（kg/d）。对出生体重较小的早产儿，需要较长时间肠道外营养，可通过外 周静脉中心置管（PICC）输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮，防止胃肠功能萎缩。

    十、保持液体平衡

    生后第1天液体需要量50～60ml/kg，以后每天增加15ml/kg，直至150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2%～5%或任何时候体重减轻超过10%～15%，尿量少于0.5ml/（kg/h）超过8h，需增加液体量。

    十一、早产儿贫血的防止

    早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血，急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生在生后2～3周，早产儿贫血较重者可影响生长发育，应积极防止。
    1. 医源性失血：早产儿需做许多检查，取血标本，但应尽量减少抽血量，并每天记录取血量，要积极推广微量血或经皮检查方法。
    2. 治疗：对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或静 脉滴注，疗程4～6周，但使用EPO仅减少输血次数，不能避免输血。在使用EPO的同时，可给维生素E10mg/d，分2次口服。1周后再给铁剂，先用元 素铁2mg/（kg/d），分2次口服，每周增加2mg/（kg/d），至6mg/（kg/d）维持。
    3. 对急性贫血，如失血量超过血容量的10%或出现休克表现，应及时输血。对慢性贫血，如血红蛋白低于 80～90g/L，并出现已下情况者需输血：胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/min、心律加快>160次/min、进食易疲劳、呼 吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>118mmol/L。一般输浓缩红细胞，输血量每次10～15l/kg。

    十二、早产儿黄疸的治疗

    1. 黄疸的防止：早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法（表4）。
    2. 儿胆汁瘀滞综合征的防止：由于早产、肠道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征，常在生后3～4周开始出现阻塞性黄疸，直接胆红素显著升高。防止措施包括，尽可能早期肠内喂养，减少肠道外营养的剂量和时间，防止感染，口服或静脉使用利胆中药。

    十三、早产儿视网膜病（ROP）的防止

    由于早产儿视网膜发育未成熟，ROP发生率较高，加强ROP的早期诊断及防止，降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防止主要有以下3个方面。
    1. 预防：①要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。②合理用氧：如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间，监测经皮血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。
    2. 诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，普遍建立ROP筛查制度，由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对 象：出生体重<2000g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者，应重点筛查。筛查时机：生后第4周或 矫正胎龄32周开始。筛查方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访：据第一次检查结果决定随访及治疗方案（表5），随访工作应由新生儿医师与眼科 医师共同合作。
    3. 早期治疗：Ⅰ、Ⅱ期为早期ROP，以密切观察为主，Ⅲ期ROP是早期治疗的关键，对Ⅲ期阈值病变，在72h内行激光治疗。

    十四、听力筛查

    早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，因此，对早产 儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3d、30d各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。

    十五、积极护理

    对早产儿需进行特别护理，专人负责，应特别注意下列情况：
    1. 环境舒适：灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。
    2. 减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必需的操作尽量集中在一起进行。
    3. 消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。
    4. 仔细观察：每小时记录1次病情变化。
    5. 严密监护：随时监护TcSO2、心律、呼吸、血压、血气分析、电解质等。
    6. 发育护理措施：对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施，促进发育，减少后遗症发生率，如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。

    十六、出院后的随访

    早产儿出院后必须随访，第一年的前半年应1～2个月随访1次，后半年应2个月随访1次，以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估，做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查，随访过程中发现问题，应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。