格林-巴利综合征（GBS）的诊断及治疗

    格林-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome, GBS）又称急性感染性多发性神经根神经炎（acute infectious polyradiculoneuritis）。格林-巴利综合征（GBS）病理特征为累及周围神经系统的多灶性炎性脱髓鞘，故又名急性炎性脱髓鞘性多神经根炎。临床特点为急性起病，进行性、对称性、弛缓性肢体麻痹。以10岁以下儿童为好发人群，男孩较女孩多见。

    【格林-巴利综合征（GBS）病因与发病机制】

    确切病因不清楚，近年来的研究表明可能与下列因素有关。
    1.感染：从病毒、免疫、病理和动物实验等方面研究提示，格林-巴利综合征（GBS）可能与病毒等感染后所诱发的脱髓鞘病变有关。已证实格林-巴利综合征（GBS）患儿在发病前多有空肠弯曲菌感染，除此之外，其他一些肠道病毒、呼吸道病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、弓形体等也可能在格林-巴利综合征（GBS）的发病中起重要作用。
    2.免疫机制：格林-巴利综合征（GBS）是一种由体液免疫和细胞免疫共同介导的自身免疫性疾病。细胞免疫机制参与了格林-巴利综合征（GBS）的发病过程，其中CD4+细胞（Th1和Th2）及其细胞因子起着重要作用。Th1细胞是炎症T细胞，诱导并直接参与炎症反应，导致组织损伤，其细胞因子IFN-γ和TNF-α起着关键性作用，而Th2细胞的作用是抑制疾病的发展。格林-巴利综合征（GBS）的发病可能是感染等因素诱发的一个连锁反应，感染激发了机体潜在的变态反应，释放出封闭抗原而使自身致敏而发病。

    【格林-巴利综合征（GBS）临床表现】

    起病急，但疾病进展较慢。病情的发展速度、神经受累程度和恢复时程有显著的个体差异，通常病情多在数日至1～2周中进行性发展并维持数周至数月。
    1.前驱感染：多在神经系统症状出现前1～3周有前驱感染史，为非特异性病毒感染，持续数日，常表现为轻度腹泻、上呼吸道感染、腮腺炎、水痘等。
    2.运动障碍：为格林-巴利综合征（GBS）最突出的症状，常在发病后2~3周内达到高峰。特点为：
    （1）弛缓性瘫痪：表现为进行性肌肉无力，肌张力下降，腱反射和腹壁反射减弱或消失，受累部位可出现废用性肌萎缩等。腱反射多在发病早期即消失。
    （2）对称性：多数患儿的肢体麻痹呈对称性。双侧肢体肌力差异不超过1级。
    （3）进行性：患儿肢体可从不完全麻痹逐渐发展为完全性麻痹，表现为不能坐起、颈部无力、手足下垂。
    （4）顺序：多数患儿首发双下肢无力，然后呈上行性麻痹进展，少数亦可能呈下行性。麻痹自肢体远端开始，逐渐发展至近端肢体，一般远端重于近端。
    3.颅神经受损表现：约1/2病例可出现颅神经损害，常为多对颅神经同时受累。最常见Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、Ⅶ受损，表现为语音小、吞咽困难或进食时呛咳、分泌物增多影响气道通畅、面部无表情等，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅺ等颅神经亦可受累。小儿发生率较成人高。
    4.呼吸肌麻痹：常发生于四肢瘫痪的重症患儿，是导致死亡的主要原因。轻者表现烦躁不安、口唇轻度发绀、声音变小、咳嗽无力、呼吸浅表，重者呼吸困难、明显缺氧状态、呼吸运动极度减弱、可出现腹膈矛盾呼吸或胸式矛盾呼吸。根据临床表现和X线透视结果，可将呼吸肌麻痹分成3度：
    （1）Ⅰ度麻痹：语音较小，咳嗽力较弱，无呼吸困难，下部肋间肌或/和膈肌运动减弱，未见矛盾呼吸。X线透视肋间肌或/和膈肌运动减弱。
    （2）Ⅱ度麻痹：语音小，咳嗽力弱，有呼吸困难，除膈肌或肋间肌运动减弱外，稍深吸气时上腹部不鼓起而反见下陷，呈腹膈矛盾呼吸。X线透视下膈肌或/和肋间肌运动明显减弱。
    （3）Ⅲ度麻痹：语音小，咳嗽力明显减弱或消失，有重度呼吸困难，除有膈肌或/和肋间肌运动减弱外，于平静呼吸时呈腹膈矛盾呼吸或胸式矛盾呼吸。X线透视下膈肌或/和肋间肌运动明显减弱，深吸气时膈肌下降小于一个肋间，平静呼吸时膈肌下降小于1/3个肋间，甚至不动。
    5.感觉障碍：较轻，而且一般只在发病初期出现，维持时间较短，常为一过性。感觉障碍多从肢体远端开始，主要表现为麻木、疼痛，瘙痒等，可有“手套”、“袜套”样感觉障碍，部分患儿有神经干部位压痛及直腿抬高时的牵拉痛。
    6.植物神经功能紊乱：常有出汗过多或过少，面色潮红或苍白，肢体发凉，心动过速、过缓甚至不齐，血压升高或不稳定等。严重者可能出现心跳骤停，是格林-巴利综合征（GBS）的死亡原因之一。患儿还可出现括约肌障碍，如一过性尿潴留和（或）排尿困难等。可有肠道功能障碍如腹泻或便秘等。
    7.其他：患儿意识清楚。少数可出现脑膜刺激征。
    8.Miller-Fisher综合征：是格林-巴利综合征（GBS）的变异型。临床表现除有肢体弛缓性瘫痪外，还有双侧对称性小脑性共济失调和眼外肌瘫痪。预后良好。

    【格林-巴利综合征（GBS）实验室检查】

    1.脑脊液：早期脑脊液正常，其后可出现典型的“蛋白-细胞分离”现象，即在病程中脑脊液蛋白量增高而细胞数正常。蛋白含量一般在起病1周后轻度升高，2～3周时达高峰，可达4000mg/L，4周以后逐渐降低。脑脊液细胞数一直正常，少数不典型病例细胞数亦可轻度增高，但多在50×106/L以下，以单核细胞为主。脑脊液压力大都正常，糖和氯化物定量正常，细菌培养阴性。
    2.电生理检查：肌电图显示下运动神经元受损表现。包括：①运动及感觉神经传导速度显著减慢，以运动神经为明显，而波幅降低相对不甚明显，可能与格林-巴利综合征（GBS）主要侵犯的是周围神经髓鞘有关。②可出现F波潜伏期延长或消失。F波的改变常提示周围神经近端或神经根受损。

    【格林-巴利综合征（GBS）诊断】

    1.格林-巴利综合征（GBS）病史：
    ①急性起病；
    ②病前1～3周前驱感染史；
    ③进行性、对称性、上行性、弛缓性瘫痪，少数为下行性麻痹；
    ④腱反射减弱或消失；
    ⑤可伴有颅神经受累和植物神经功能紊乱，严重者出现呼吸肌麻痹；
    ⑥可出现轻度感觉障碍；
    ⑦意识清楚。
    2.格林-巴利综合征（GBS）实验室检查：
    ①脑脊液出现蛋白-细胞分离现象；
    ②电生理显示神经传导速度减慢，F波异常。
    3.格林-巴利综合征（GBS）鉴别：需与脊髓灰质炎、急性脊髓炎、脊髓肿瘤、低钾性周期性麻痹等弛缓性瘫痪，以及癔症性瘫痪相鉴别。

    【格林-巴利综合征（GBS）治疗】

    以综合治疗为主要措施。由于格林-巴利综合征（GBS）多为自限性，故治疗的关键在于采取各种方法使格林-巴利综合征（GBS）患儿安全渡过急性期。
    1.格林-巴利综合征（GBS）一般处理
    （1）护理：对于肢体瘫痪、特别是有呼吸肌麻痹的患儿，耐心细致的护理是降低病死率、减少并发症的关键。注意以下几点：
      ①勤翻身，维持瘫痪肢体功能位；
      ②保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；
      ③保持适宜的环境温度和湿度；
      ④颅神经损害需鼻饲者，防止误吸发生；
      ⑤严格消毒隔离，注意无菌操作，防止交叉感染。
    （2）对症：及时处理低血压、高血压、心动过缓、心律失常等，此时应注意监测生命体征变化，必要时进行心电监护。恢复期可采用按摩、针灸、理疗等以促进神经功能恢复，防止肌肉萎缩。
    （3）支持：注意营养支持，供给充足热量、蛋白质和水分。酌情给予胃肠道营养或静脉营养。
    2.格林-巴利综合征（GBS）血浆置换（plasma exchange, PE）：国外已将其列为格林-巴利综合征（GBS）的常规治疗手段之一。
    （1）定义：通过血细胞分离除去患儿体内的血浆（血浆单采），同时将健康人血浆以及晶体、胶体液作为置换液等量的回输给患儿，即血浆置换术。
    （2）治疗机制：PE可以有效清除血浆中的髓鞘毒性抗体、抗原-免疫球蛋白的免疫复合物、炎性介质、纤维蛋白原和抗原，从而减少和避免对神经髓鞘的毒性损害，促进脱落髓鞘的修复和再生，改善和缓解临床症状，缩短病程和降低死亡率。研究发现能缩短患儿恢复到独立行走的时间，也能缩短需要辅助呼吸的时间以及增加6个月内恢复的百分率。
    （3）方法：宜早期进行，一般在发病1~3周内最为合适。每次交换患儿约60%的血浆（40~50 ml/kg）。开始3天每天1次，后改隔日1次，1周后改为每周2次，疗程共2周。也有人主张开始2次在连续2天内进行，第3天大约在1周内进行，以后每周1~2次，7次为1疗程。亦有人认为在7~14天内进行3~5次交换，超出此量并不增加疗效。
    （4）副作用：少数患儿发生感染、低血压、心律失常、贫血、血小板减少、出血和血栓等。部分获效者在短期内出现肌力恶化的波动现象，称为“治疗相关波动”（treatment related fluctuation），此现象易发生在早期治疗的患儿，可能因PE抑制了格林-巴利综合征（GBS）的病理过程，对急性期具有暂时的效果，但疾病活动期尚未过去，故出现了波动现象。一般不需第2疗程的治疗，肌力可自发改善。
    3.格林-巴利综合征（GBS）药物治疗
    （1）大剂量丙种球蛋白：应在病程1~2周内使用，越早应用效果越好。是目前公认有肯定疗效者，多数学者认为其疗效可与血浆置换相当。治疗机制不明，推测与自然杀伤细胞的非特异性效应或加强抑制性T淋巴细胞的活性，以及增加血中白细胞介素6的浓度等免疫调节有关。用法：400mg/（kg·d），静脉滴注，连用3~5d。无明显副作用，个别患儿出现过敏、发热、呕吐等反应。
    （2）激素：关于肾上腺皮质激素的应用目前意见不一。多数学者认为在急性期应用无效，但对于急性进展期的危重患儿，存在免疫功能亢进，或有神经根水肿者，又无明确感染及其他禁忌证时，则可考虑使用。激素治疗过程中注意补充钾盐。常用药物包括：①地塞米松：剂量为0.2~0.4 mg/（kg·d），静脉滴注，5～10 d。②氢化考的松：剂量为5~10 mg/（kg·d），静脉滴注，5~10 d。③甲基强的松龙冲击治疗：剂量为30 mg/（kg·d），最多不超过1000 mg/d，溶于生理盐水或5%或10%葡萄糖液200 ml~500 ml中静脉滴注，连用3天。急性严重病例可以冲击治疗。病情稳定后可改为强的松口服。若使用激素后病情继续恶化则应停用。
    （3）维生素：维生素B1、B6、B12、呋喃硫胺（TTFD）等可促进神经系统的代谢，有利于神经损伤的修复。
    （4）抗生素：长期呼吸道开放可能会造成呼吸道感染，激素使用过程中也可能继发感染，应选择适当抗生素积极治疗。
    （5）其他：亦有报道使用干扰素、高压氧等治疗格林-巴利综合征（GBS），有待进一步研究。
    4.格林-巴利综合征（GBS）呼吸肌麻痹的治疗
    治疗的关键是保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；保持血氧分压在正常范围内；及时行气管插管或气管切开术；必要时应用呼吸机；防止肺不张、肺炎、窒息等并发症的发生。
    （1）气管切开：是呼吸肌麻痹的急救措施之一。
      1）气管切开的指征：
       ①Ⅲ度麻痹；
       ②Ⅱ度麻痹伴舌咽、迷走神经麻痹者；
       ③Ⅱ度麻痹伴有肺炎、肺不张者；
       ④暴发型者：指发病在24~48小时内，呼吸肌麻痹进入Ⅱ度者。
    亦有人用经鼻气管插管代替气管切开。两者各有优缺点，应酌情选择。气管切开可减少生理死腔达1/2，便于吸痰，可长时间使用，但创伤较大，须每日严格消毒。经鼻气管插管不需手术、创伤小，便于固定，可重复使用，但生理死腔大，不利于充分吸痰，易堵管，一般不能长时间使用，而且若插管位置不当或插管过硬，可能造成气管损伤。
    2）拔管指征：
      ①呼吸肌明显恢复，深吸气时矛盾呼吸基本消失；
      ②有一定咳嗽能力，能将痰咳出；
      ③肺部无并发症；
      ④吞咽功能已恢复；
      ⑤血气正常。
    （2）人工通气：人工呼吸肌可以保证足够的通气量，纠正低氧血症和高碳酸血症。严重格林-巴利综合征（GBS）患儿常常需要长期应用人工通气，甚至达2～3个月之久。
    1）应用人工呼吸机的指征：
    ①呼吸突然停止或即将停止；
    ②血气分析出现氧分压降低（<60 mmHg）及二氧化碳分压增高（>45 mmHg），提示已出现呼吸肌疲劳或呼吸肌麻痹不能维持正常通气量；
    ③呼吸浅促，安静状态下仍有烦躁、出汗、口唇轻度发绀等缺氧现象；痰液粘稠、咳嗽无力、分泌物反流气管导致呼吸道阻塞；
    ④呼吸节律明显不齐，呼吸暂停，伴有意识障碍及循环障碍；
    ⑤有严重呼吸道合并症如肺炎、肺不张等。
    2）停用人工呼吸机的指征：
    ①平静呼吸时矛盾呼吸基本消失，呼吸音较前明显增强；
    ②肺部并发症明显好转；
    ③血气大致正常。
    （3）呼吸兴奋剂：有研究认为东莨菪碱可辅助治疗呼吸障碍。Ⅰ度和Ⅱ度呼吸肌麻痹常有呼吸道分泌物的堵塞和因频繁吸痰造成的咽部损伤、局部水肿，东莨菪碱除能兴奋呼吸中枢外，尚有减少呼吸道分泌物和改善微循环的作用，故有利于呼吸道通畅和呼吸功能的改善。用法：每次0.05 mg/kg，静脉推注，每20分钟1次，病情好转后延长间隔时间为每6小时1次，呼吸恢复正常后停药。

    【格林-巴利综合征（GBS）预后】

    格林-巴利综合征（GBS）的临床和病理过程多属可逆性及自限性。40%以上病例在发病后2～18个月可完全恢复，不留任何后遗症。但不少患儿在发病后1.5～2年仍无进步，至少25%的患儿恢复不全。约7%的患儿病程很长，甚至数年后仍不恢复或有间歇性病情加重（多不累及呼吸肌）。凡在疾病高峰3周后仍无进步者和使用呼吸机时程很长者均预后不佳。病死率约5%。