不合理用药处方分析

    20世纪90年代以来，国际上药学界就合理用药问题达成共识，结合理用药赋予了更科学、完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药。近年来，随着药物品种的不断增加，新剂型的不断推出，临床用药日益复杂，药物的联合应用已成为临床医师在药物治疗中的一个重要手段。但不合理的联合用药违背了利用药物间的协调作用或拮抗作用增加疗效或减少不良反应的初衷，反而导致药效降低，产生毒、副反应或引起药源性疾病。本文结合实际临床工作对一些不合理用药处方分析，以供临床医师参考，尽量减少临床不合理用药。

    1 溶剂选择不当

    1.1 白蛋白+生理盐水
    白蛋白是胶体溶液，分子外面有一层水化膜，带有相同的电荷层，在水中溶解分散保持稳定，而生理盐水是电解质溶液，胶体溶液遇电解质溶液可引起凝聚而析出沉淀，故以注射用水或葡萄糖注射液为溶媒较好。

    1.2 青霉素+5%葡萄糖注射液（GS）
    由于青霉素的水溶液均不稳定，酸性或碱性增强均可使之加速分解，5%GS注射液呈酸性，可破坏青霉素的活性，使青霉素有一定程度的分解。此外水溶性维生素的注射用灭菌粉末不能采用含有电解质的溶液（如生理盐水或林格氏液）为溶媒，或与10%氯化钾注射液、10%碳酸氢钠注射液同瓶输液，而宜用5%GS注射液。

    1.3 碘解磷定+GS溶液
    用于抢救有机磷农药中毒，因GS液可使血浆中活性胆碱酯酶浓度下降，使乙酰胆碱合成加快，有人证实GS液对解磷定的拮抗作用大于林格氏液，并认为GS可为乙酰胆碱的合成提供原料。

    1.4 肝素+GS溶液
    各种GS溶液pH值为3.2～5.4，肝素注射剂的pH为7.0～8.5。肝素在pH6.0以下的溶液中很快失效，因此肝素不宜溶于GS溶液中使用。

    2 药物间理化性质改变

    2.1 维生素B2+维生素C
    维生素C具有强烈的还原性，最适宜的pH值为5～6，在水中尤其当溶液呈碱性时易被氧化。维生素B2为两性物质，其氧化性大于还原性，还是生物碱性物质，当维生素C与维生素B2配伍混合口服时，会由于发生氧化还原反应而失去应有疗效。

    2.2 硫糖铝+雷尼替丁
    硫糖铝是硫酸化二糖（八硫酸蔗糖）的氢氧化铝盐，在酸性条件下，一些氢氧化铝基遗留下具有1～7个离子化硫酸盐基的蔗糖，这些带负电荷的离子会吸附在溃疡基底带正电荷的坏死组织的蛋白质上形成保护膜，并且当胃液pH值为2～3时，其吸附作用最强。而雷尼替丁可抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，不仅破坏了硫糖铝分解所需的酸性环境，而且减弱了其阴离子的吸附作用，使得硫糖铝的疗效减弱。故硫糖铝不宜与食物、抗酸药或其他药物同服[4]。

    2.3 毒毛K+氨茶碱合并加入适量GS溶液静滴用于治疗小儿肺炎合并心力衰竭
    氨茶碱pH值9.2～9.4，毒毛K pH 5.0～5.2，合用后毒毛K在氨茶碱溶液中易水解、失效，故两药不宜混合静滴，应分开使用。

    2.4 盐酸普鲁卡因、氨茶碱、维生素C等混合加入一定量的GS溶液中静滴：
    氨茶碱碱性较强，易使盐酸普鲁卡因水解、降效甚至失效，同时氨茶碱使维生素C氧化破坏，再者维生素C、普鲁卡因注射液偏酸性而氨茶碱在pH8.0以下时即不稳定，易变色降效。因此病人确需使用上述药物时，应将氨茶碱与维生素C、盐酸普鲁卡因分开使用。

    3 药物疗效的配伍变化

    3.1 吸收过程的配伍变化 丙胺太林+地高辛：
    丙胺太林能松弛胃肠道平滑肌，延长胃排空时间。地高辛吸收部位仅限于十二指肠，与丙胺太林合用，由于地高辛从吸收部位缓慢通过，而增加吸收，其血药浓度可增加33%～50%，毒性增加故应分开使用。

    3.2 分布过程的配伍变化 华法林+复方磺胺甲口恶唑：
    后者与血浆蛋白结合较强，使华法林游离型浓度急剧上升，出现出血等毒性反应，应分开使用。

    3.3 代谢过程的配伍变化 酶抑作用和酶促作用。
    西咪替丁为强酶抑制剂，可抑制法华林、地西泮、苯妥英钠、卡马西平等药物的代谢，使血药浓度升高，半衰期延长。利福平具有肝药酶促进作用，可加速异烟肼在肝脏的乙酸化过程，有可能造成肝细胞大片坏死。为避免两药合用产生肝脏毒性，应间歇用药，并进行血药浓度监测和肝功能随访。产生原因是因异烟肼主要通过肝和小肠中的乙酰化转移酶将本品乙酰化而代谢，合用利福平后，加速了异烟肼的代谢，增加了肝毒性程度。因异烟肼所致的肝细胞性黄疸，病死率可达10%以上。

    3.4 繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用 乙酰螺旋霉素+青霉素：
    乙酰螺旋霉素为抗生素中快速抑菌药，而青霉素属于一类繁殖期杀菌药，只对生长繁殖期的细菌作用明显，合用后，因前者迅速抑制细胞内蛋白质合成，使细胞处于静止状态，而青霉素只对生长繁殖期的细菌作用明显，由此导致青霉素活性降低，应避免这两类药合用。若必须联用，可先用杀菌剂，间隔一段时间后，再使用抑菌剂。

    3.5 副作用产生 喹诺酮类药+非甾体抗炎药：
    喹诺酮类药通常在脑内浓度低，所以在常规治疗剂量下一般不会发生严重的中枢神经系统副作用。当其与非甾体抗炎药合用时，对脑内负责抑制神经元的天然配体γ-氨基丁酸（GABA）的阻滞作用将会强化100～300倍，导致治疗剂量下达到抑制作用GABA范围，易诱发癫痫或痉挛，在临床治疗中应引起重视。

    4 重复用药或同类药物联用

    4.1 福辛普利+贝那普利
    两药均为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压，合并用药会加重头晕、咳嗽等不良反应。

    4.2 甲硝唑+克林霉素
    两者作用机制或作用方式相同均对厌氧菌引起的感染有效，不必同时使用。