头孢菌素类抗生素临床应用中的问题

    头孢菌素类抗生素因其抗菌谱广、杀菌力强、耐酸耐酶、毒性及不良反应小而广泛应用于临床并作为首选。近年来，由于临床应用抗生素的种类增多，β-内酰胺类抗生素中最常用的青霉素类、头孢菌素类药物也出现许多剂型。其中以头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢他啶等第三代头孢菌素类抗生素的不良反应最为普遍，存在安全用药隐患。临床对头孢菌素类抗生素是否做皮试有争议，我国尚无明确统一的规定，且头孢菌素类抗生素在具有法律效应的《中国药典》上并未明确规定必须做过敏试验。因此，对头孢菌素类抗生素临床应用中的问题进行探讨，旨在保证医患双方的共同利益。

    1  头孢菌素类抗生素过敏及交叉过敏的发生机制

    头孢菌素类抗生素本身的抗原性很弱，其降解产物形成半抗原可与蛋白质结合成复合抗原，再由IgE介导产生特异性抗体，具有较强的抗原性。其抗原专属性取决于与蛋白质载体结合的活性基因，是引起各种过敏反应及休克的重要原因。头孢菌素类药物与青霉素之间化学结构相似，在体内直接与蛋白质结合成致敏原，两者可能存在交叉过敏。中国药典2005版《临床用药须知》指出：青霉素过敏者应用头孢菌素类药物时发生临床过敏反应者达5%～7%，如做免疫反应测定时过敏者达20%。说明两者之间有交叉过敏反应。头孢菌素类药物各品种之间因结构上的差异，也存在交叉过敏反应。凡使用某一种头孢菌素类药物有过敏现象，一般不使用其他品种。

    2  临床用药存在问题分析

    2.1  杂质
    ①由于不同厂家的药品制作工艺不同，杂质含量不同，致敏性也不同，头孢菌素类抗生素的生产、制备工艺未达到要求时易产生杂质。中国药典中对头孢菌素类抗生素有其理论效价和纯度规定。
    ②生产、保管、运输、使用中混进杂质。
    ③药物本身的还原、氧化、分解等产生的杂质也影响过敏反应的发生。
    因此，头孢菌素类抗生素临床使用上过敏皮试是必不可少的。

    2.2  药品说明书
    药品说明书是国家有关部门批准备案具有法律效力的文书，是用药的依据。只要不与《药典》、《临床用药须知》相矛盾，就必须依照执行。它的法律效力高于药物手册和教科书。据报道国外对药品说明书很重视，重要的部分都写在说明书上，在用药前应注意查看每批药物说明书的具体要求，按上面的规定执行。遗憾的是国内报道，说明书上大多未提出使用前需做皮试，只注明对头孢菌素过敏者禁用，对青霉素过敏者慎用。

    2.3  试液
    王海容建议不能用青霉素G或头孢唑林皮试代替头孢菌素做过敏试验，建议用原液进行皮试。虽然这一做法被广泛接受，但各医院应用的情况不尽相同。有的应用头孢菌素不做皮试，有的用青霉素做头孢菌素的皮试 ，或不同的厂家、批号的头孢菌素同瓶混合静脉滴注。对青霉素过敏者，不以原液皮试，直接用头孢菌素类药物。此外，试剂的浓度影响药物反应的程度和不良反应的发生率。虽然，头孢菌素类致敏性弱于青霉素，但仍潜伏着过敏反应与休克的危险。
    头孢菌素类药物的不断研发和更新，在预防和治疗感染性疾病方面发挥了重要作用。特别在当今患者从医院走向社区，走向家庭，基层医务人员在使用时应持谨慎态度，不能因为厂家说明书没有写明，就不做皮试。头孢菌素类药物过敏试验是非常必要的，虽然头孢菌素类药物过敏反应临床表现大多为皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹、药物热、哮喘、血清病样反应、血管神经性水肿等，严重者可致过敏性休克。因此，用药中医务人员应重视：
    ①掌握预见性判断能力，及时观察，做到早发现，早处理。
    ②药物更新换代，新药层出不穷，医务人员应主动学习新药的药理、适应症、不良反应等知识。
    ③落实用药风险告知制度，提高患者用药依从性，避免“双硫醒”样反应的发生。
    在举证责任倒置政策颁布后，各项医疗护理工作必须严格遵守操作规程，有章可循，有法可依，杜绝出现潜在的法律问题。因此，合理、科学、规范的用药，才能提高抗感染药物的安全性。鉴于此，期待在头孢菌素类药物应用方面能出台具有法律效应的规定。