细菌性肝脓肿临床路径（2011年版）

    一、细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75.0）

    行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM- 3：50.0/50.91）。

    （二）诊断依据。

    根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。

    1.症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大，体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力；有时也可没有明显临床症状，或仅以消耗性症状为主。
    2.体征：有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛。
    3.实验室检查：白细胞计数增高，明显核左移；有时可出现贫血。血培养或脓液培养有时可明确病原菌种类。
    4.影像学检查：B超、CT或MRI检查可明确脓肿位置和大小。

    （三）选择治疗方案的依据。

    根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。

    1.全身支持治疗：给予充分营养；纠正水、电解质失衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症；增强机体抵抗能力。
    2.全身使用抗菌药物。
    3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个脓肿。在B超引导下行穿刺。
    4.切开引流术：适用于较大或经抗感染治疗无效的脓肿，评估脓肿有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。

    （四）标准住院日为 8-14天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10：K75.0细菌性肝脓肿疾病编码。
    2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

    （六）术前准备2-4天。

    1.必需的检查项目：
    （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；
    （2）凝血功能、肝功能、肾功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
    （3）消化系统肿瘤标志物；
    （4）心电图、胸部X线平片；
    （5）肝胆彩超、CT或MRI及术前定位。

    2.根据患者病情可选择：肺功能、血气分析、超声心动图、血培养或脓液培养+药敏检测等。

    （七）抗菌药物的选择与使用时机。

    抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

    1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
    2.尽早开始抗菌药物的经验治疗，需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、场球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
    3.经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑等，一日数次给药。

    （八）手术日为入院第3-5天。

    1.麻醉方式：气管插管全麻、硬膜外麻醉或局部麻醉。
    2.手术方式：肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术。
    3.手术内置物：无。
    4.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛（视情况）。
    5.输血：根据术中出血情况而定。
    6.病理： 术后标本送病理行石蜡切片（必要时术中行冰冻病理检查）；取（炎症）肿物或脓腔壁组织及脓液送细菌培养+药物敏感试验，根据结果调整抗菌药物种类。

    （九）术后住院恢复 5-9天。

    1.必须复查的检查项目：血常规，肝功能、肾功能、电解质、凝血功能。
    2.术后用药：支持治疗用药。
    3.术后抗菌用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据血培养或脓液培养+药敏检测结果选择抗菌药物。抗菌药物用至体温正常后3-6天。
    4.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。
    5.术后饮食指导。

    （十）出院标准。

    1.体温正常、引流通畅或已拔除。
    2.常规化验指标无明显异常。
    3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
    4.伤口无感染征象，也可门诊拆线。

    （十一）变异及原因分析。

    1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。
    2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。
    3.术中发现胆管癌、肝癌，进入相应路径。
    4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，转入相应临床路径。

    二、细菌性肝脓肿临床路径表单

    适用对象：第一诊断为细菌性肝脓肿 （ICD-10：K75.0）

    行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）

    患者姓名：               性别：    年龄：      门诊号：        住院号：

    住院日期：     年  月  日     出院日期：     年  月  日   标准住院日：8-14天

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