阿奇霉素的临床应用新进展

    阿奇霉素（azithromycin,AZM）是在红霉素A内醋环的9。位插入1个含有取代甲基氮原子的15元环大环丙醋类氮醋类新型抗生素。作为第2代大环内醋类抗生素，其抗菌谱与红霉素相仿，但对流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、莫拉菌等革兰阴性菌的作用却是最强的。此外，因其具有对酸稳定、组织渗透性好、血浆半衰期长（近70h），临床适应症广、疗效显著、不良反应少、患者依从性好等特点，已被广泛应用于临床。本文就阿奇霉素的临床应用新进展作一综述。

    1.呼吸系统感染

    上呼吸道感染：江芸等对阿奇霉素（AZM）及阿莫西林治疗上呼吸道感染进行了对照观察，显示阿奇霉素（AZM）疗效优于阿莫西林（P<0.05）。由于阿奇霉素（AZM）每天仅服1次，连服3d就可达到服其他抗生素7-10d的疗效，顺应性好，特别适合于患儿。劳英选择%例患者对3种红霉素衍生物类抗生素（阿奇霉素（AZM），唬乙红霉素、罗红霉素）进形成本一效果分析，在获得相同单位效果时阿奇霉素（AZM）成本最低。

    下呼吸道感染：临床上常将阿奇霉素（AZM）用于支原体、衣原体或耐β内酞胺类抗生素细菌感染的儿童下呼吸道感染的治疗、并发症防止及预防复发。在治疗方案的选择上，阿奇霉素（AZM）静脉一口服序贯疗法与阿奇霉素（AZM）静脉滴注之间的总有效率无显著性差异（P>0.05），但前者成本小于后者。在红霉素和阿奇霉素（AZM）对小儿支原体肺炎（MP）及其并发症均有显著疗效，但阿奇霉素（AZM）的成本小于红霉素。在社区获得性肺炎的治疗中，头抱曲松和阿奇霉素（AZM）联用组的住院时间明显短于头抱曲松和克拉霉素联用组，且病死率亦有明显差异；而在非典型肺炎的治疗中，阿奇霉素（AZM）（5日疗程）与红霉素（10日疗程），阿奇霉素（AZM）（3日疗程与罗红霉素（10日疗程）的疗效均无显著性差异，提示阿奇霉素（AZM）是有效的且疗程明显缩短。

    铜绿假单胞菌弥散型泛细支气管炎：这是一种因非常期、反复感染铜绿假单胞菌而明显降低患者预期寿命的致死性疾病。大环内醋类抗生素对其作用与以下几点有关：
    （1）抗炎活性；
    （2）14和15元环大环内醋类抗生素具有抗假单胞菌活性；
    （3）抑制毒性外延产物的生产；
    （4）在亚抑制浓度下，虽然大环内酷类抗生素对铜绿假单胞菌的生长速率和蛋白质合成没有影响，但此时生物膜形成仍受到抑制，从而增强了多形核粒细胞的血清敏感度和吞噬作用。加用阿奇霉素（AZM）的有益效应已在小鼠模型中得到确认。

    2.泌尿生殖系统

    感染非淋病性尿道（宫颈）炎：支原体是该病的主要病原体之一，大环内醋类抗生素是首选药。曲群等以不同给药途径对84例女性生殖道支原体感染者进行了治疗，认为以静脉加口服、疗程14d疗效为好。口服阿奇霉素（AZM）治疗女性非淋菌性泌尿生殖道感染优于左氧氟沙星且安全。用阿奇霉素（AZM）、米诺环素（美满霉素）和氟罗沙星治疗男性非淋病性尿道炎，3种治疗方案中以阿奇霉素（AZM）为最佳，治愈率最高（89.29%），治愈率达100%时所需追加的费用最低。

    淋病：治疗单纯淋病用阿奇霉素（AZM）1500mg，总有效率100%，可明显提高临床疗效及细胞阴转率，而不良反应则无明显增加。

    前列腺炎：种铁等对62例前列腺炎患者给予阿奇霉素（AZM）治疗，总有效率为88.87%，病原体阴转率为96.8%，前列腺液常规恢复正常者87.1%。

    3.胃肠道疾病

    胃肠道感染：3个特性提示阿奇霉素（AZM）可能对某些严重胃肠感染有效：对肠病原菌（包括大肠埃希氏菌）的肠毒素性、肠出血性、肠侵袭性等显示一定的活性；主要经粪便排泄；细胞渗透性好。在埃及的一项研究中观察到阿奇霉素（AZM）对伤寒高度有效，研究者认为，当所疑菌株对氨节西林、氯霉素和甲氧节吮/磺胺甲嗯哇耐药时，阿奇霉素（AZM）可作为伤寒治疗的替代药。急性细胞性痢疾患儿88例，治疗组给予阿奇霉素（AZM）10mg/kg，对照组给予舒氨西林150mg/kg或头抱唾肪100一150mg/kg，治疗组在退热时间、止泻时间及大便培养转阴时间方面，均优于对照组。说明阿奇霉素（AZM）治疗细菌性痢疾疗效好、疗程短、不良反应少。

    幽门螺杆菌感染相关性疾病：幽门螺杆菌不仪与消化性溃疡有密切有关，而且也是胃肠外疾病的重要致病因素，如原发性雷诺现象、红斑座疮、餐后低血糖反应、缺铁性贫血、胃癌、冠心病、淋巴瘤、原发性头痛、生长迟缓、慢性肝病、点滴状银屑病、自身性免疫疾病等。在这些疾病与现象中，患者往往存在高比例的幽门螺杆菌感染，而经过抗幽门螺杆菌治疗使幽门螺杆菌培养阴性后，病情都有不同程度的好转，甚至痊愈。自1990年悉尼第9届世界胃肠大会推荐应用三联疗法（抗生素类药物与质子泵抑制剂或秘剂清除幽门螺杆菌以来，含有克拉霉素或阿奇霉素（AZM）的药物组合逐渐成为抗幽门螺杆菌的主流。有人在一项随机实验中比较了2周奥美拉哩+阿莫西林二联疗法加用或不加用阿奇霉素（AZM）的效应，结果加用阿奇霉素（AZM）（500mg,1次/d，共3d）者幽门螺杆菌清除率自59.1%骤升至91.6%，若将阿奇霉素（AZM）疗程延长至7d，其有效率可能更高。

    4.心血管疾病

    动脉粥样硬化极似慢性感染性炎症过程，利用现代分子生物学与免疫组化技术，己在人类动脉粥样硬化斑块标木中证实了肺炎衣原体和幽门螺杆菌感染的存在，因而可应用对这两种病原菌同时敏感的抗生素来防止冠心病。对这两种病原体抗体异常增高的新发心肌梗塞和急性冠状动脉综合症患者使用阿奇霉素（AZM）发现、心血管死亡、继发性心肌梗塞、不稳定心绞痛等终点事件的发生率明显减少。朱宣德对冠心病患者129例在常规抗心绞痛治疗基础上加服阿奇霉素（AZM）分散片，不仅提高了疗效，而且阿奇霉素（AZM）的抗炎治疗能明显降低炎性标志物，从而消除或削弱冠状动脉血管壁的炎症反应，稳定弱样斑块，降低心血管事件发生的风险。

    5.皮肤软组织感染

    阿奇霉素（AZM）对多种引起皮肤和软组织感染的病原菌有效，并能迅速地渗透进入炎性体液中，延长药物停留的时间。杨惠芳等对例皮肤软组织感染患者给予口服国产和进口阿奇霉素（AZM），痊愈率均为88.0%，有效率分别为%.0%和92.2%。杜建平选择曾用四环素、美满霉素、红霉素而不能耐受或治疗失败的，按Pilluyr分级为m一W级的痊疮患者32例，治疗组口服阿奇霉素（AZM）的总有效率为81.3%，可见阿奇霉素（AZM）在抑制或杀灭座疮丙酸杆菌方面优于四环素、红霉素、强力霉素及美满霉素，当重症患者对这些药物发生耐药或常规治疗失败后，可改用阿奇霉素（AZM）。对酒渣鼻患者阿奇霉素（AZM）治疗有效率明显高于甲硝唑。在新生儿金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征患者治疗中，治疗组（20例）外涂莫匹罗星，静脉滴注阿奇霉素（AZM），对照组（18例）静脉滴注青霉素或红霉素，结果治疗组治愈率明显高于对照组（P<0.05）。

    6.眼部感染

    砂眼是发展中国家人群失明的主要病因之一，儿童眼睑易感染砂眼衣原体，并可反复感染，目前单剂量口服阿奇霉素（AZM）已被世界卫生组织用作旨在根治致盲性砂眼全球策略的一个重要组成部分。

    在一项随机单盲研究中，生活在砂眼流行区冈比亚2个村庄的儿童分别CI服单剂量阿奇霉素（AZM）（20mg/kg）和使用传染疗法（局部用四环素）治疗6周，6个月后随访发现，两组砂眼治愈率分别为78%和72%。邓智健等以自制门冬氨酸阿奇霉素（AZM）滴眼液治疗100例患者（其中砂眼35例，结膜炎25例，角膜炎20例，眼睑缘炎20例），总有效率为98%，并可迅速缓解砂眼、结膜炎等眼部疾患所引起的干、涩、痒、痛症状。

    7.口腔感染

    阿奇霉素（AZM）对厌氧菌有较好的体外抗菌活性，可用于治疗口腔厌氧菌感染。来永胜等对40例牙周炎和20例冠周炎患者，试验组和对照组分别给予阿奇霉素（AZM）片（国产）和阿奇霉素（AZM）胶囊（进口），总有效率分别为93.3%和96.7%，细菌清除率分别为97.6%和100%。

    8.五官科感染

    鼻窦炎：有人比较了阿奇霉素（AZM）和红霉素治疗鼻窦的效，结果的效率达90.6%，红霉素的有效率为66.7%。

    中耳炎：对114例儿童中耳炎患者口服阿奇霉素（AZM）10mg/（kg.d），连续3d;另120例口服头抱克洛13.3mg/kg,3次/d，连续10d。结果临床有效率分别为98.0%和97.0%，可见应用阿奇霉素（AZM）3d即可达到头抱克洛10d的疗效。邓智健等以自制门冬氨酸阿奇霉素（AZM）滴耳滴治疗化脓性中耳炎患者102例、外耳道炎患者70例，均取得很好疗效，有效防止了耳部细菌感染，迅速缓解了耳患疾病所致的肿痛症状。

    9.寄生虫疾病

    疟疾恶性疟原虫已广泛对氯喳耐药，从而影响疟疾的有效治疗。体外实验和动物模型研究表明，阿奇霉素（AZM）对恶性疟原虫包括氯哮耐药原虫都有活性。当在冈比亚使用阿奇霉素（AZM）控制儿童砂眼时，也观察了对伴有疟疾的患者的益处。阿奇霉素（AZM）20mg/kg，每周1次，用药3周，可以减少疟原虫寄生的比例，且可见患儿发热消退、脾脏变小。

    极重型全身弓形虫病：沙红报道1例14个月女婴患全身性弓形虫病，累及中枢神经系统及肝脏，给予阿奇霉素（AZM）10mg/（kg.d），连续用药5d，间歇210h后再重复原疗程，同时加用肌肉注射干扰素100万U，患儿在给予阿奇霉素（AZM）治疗后症状逐渐减轻，27d后痊愈。

    脑囊虫病：颜晓华等予临床确诊的50例患儿口服毗喳酮20mg/（kg·d），10d为1个疗程，共行3个疗程；阿奇霉素（AZM）10mg/（kg·d），1次/d，每疗程连续服用3d。结果有效率为98%，随访2年未见明显异常，认为毗喳酮，阿奇霉素（AZM）联合治疗脑囊虫病近、远期疗效佳，且不良反应较小。

    10.艾滋病辅助治疗

    阿奇霉素（AZM）可以作为艾滋病患者弥散性鸟分枝杆菌复合感染的辅助治疗，顿服600mg/d,6周1疗程，可使患者的症状得到改善，鸟分枝杆菌数下降。阿奇霉素（AZM）对卡氏肺囊虫肺炎（PCP）也有预防和保护作用，其疗效优于常规预防方案，在艾滋病病毒一t型（HIV一1）血清学阳性患者中使用阿奇霉素（AZM）治疗后发生PCP的危险性比单用利福喷汀降低。