胰性脑病的临床诊治

    1923年Lowell首次报道急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）患者出现精神状态异常。1941年Rothermich等报道8例胰腺炎并发意识模糊、定向力障碍、激动伴妄想及幻觉等脑神经症状，并首次称之为胰性脑病（pancreatic encephalopathy,PE）。本文就近年来对胰性脑病的临床诊治研究进展报道如下。

    1. 胰性脑病的发生率与病死率

    国外AP的胰性脑病（PE）发生率为3%～27%，男性多于女性（男∶女=2∶1）。国内自1965年沈德芳和1979年卢达志报道12例后，胰性脑病（PE）的报道相继增多。发生率为11%～53%，男女发生率无明显差异，年龄以40～60岁居多。张鸿彦和夏庆报道，胰性脑病（PE）在重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）中的发生率远高于轻症AP，发病年龄趋向中、老年，病死率为43.67%，病因以胆系疾病为主。SAP的胰性脑病（PE）发生率为急性水肿型胰腺炎的7倍。胰性脑病（PE）是SAP危险并发症之一，病死率达67%～100%，国内平均为56.5%，再发性胰性脑病（PE）多数死亡。主要死于休克、MODS、肾功能衰竭、酮症酸中毒等。

    2.胰性脑病的发病机制和病理改变

    胰性脑病（PE）确切的发病机制目前尚不十分清楚。一般认为与胰腺炎发作时磷脂酶A活化、细胞因子作用、低蛋白血症和电解质紊乱、低血容量、低氧血症、真菌感染以及MODS有关。

    从实验性AP动物的脑脊髓病理检查及胰性脑病（PE）尸检来看，早期胰性脑病（PE）以可逆性病变如神经元水肿、血管通透性增高或局灶性的髓鞘变性等为主；后期胰性脑病（PE）则以神经元固缩、毛细血管出血坏死、多发性脱髓鞘等不可逆病变为主。

    3.胰性脑病的临床表现及诊断

    胰性脑病（PE）现无明确的诊断标准及可靠的生化诊断指标，早期诊断较难。胰性脑病（PE）有两个发病高峰：一是在SAP发病后的急性炎症期（2～9 d）内， 往往同时伴有其他器官功能障碍；后期在SAP的恢复期（2周后）。因此，必须依据病史和临床表现，并在排除性诊断后方可确诊本病。

    （1）胰性脑病的临床症状：
    ①精神神经症状：呈一过性精神错乱、意识障碍和神经衰弱3组综合征。多在急、慢性胰腺炎急性发作后1周左右和SAP术后1～4周内或疾病恢复期发生，持续1 d至数周。表现为迫害性幻觉、定向力丧失、精神错乱状态，进而嗜睡、木僵直至昏迷。
    ②脑膜刺激征：表现为弥漫性头痛、头晕、呕吐、眼球痛、感觉过敏、颈项强直，Brudzinski征和Kering征阳性等。
    ③脑脊髓病综合征：角膜反射迟钝、水平性眼球震颤、耳聋、吞咽困难、运动性或感觉性失语、面瘫、痉挛性瘫痪、四肢强直、肌肉疼痛、反射亢进或消失、腹壁反射消失、锥体束征和局灶性神经损害等。

    （2）胰性脑病的临床分型：
    ①兴奋型：以烦躁、失眠、幻觉、定向力障碍或狂躁不眠等精神症状为主。
    ②抑制型：以淡漠、嗜睡、木僵、昏迷为主。
    ③混合型：具有兴奋型或抑制型症状，并有神经系统定位损害表现。

    （3）胰性脑病的实验室检查：现有学者认为血清髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）可望成为早期诊断胰性脑病（PE）的可靠生化指标。MBP是神经组织独有的蛋白质，它是构成髓鞘的主要成分之一。汪谦和李湘的研究表明，SAP患者血清MBP含量显著高于正常对照组，而SAP伴胰性脑病（PE）患者的血清MBP值也明显高于未合并胰性脑病（PE）者。提示血清MBP含量测定可视为判断SAP有无脑损害极其严重程度的一种特异性高且简便的生化指标。
    腰穿脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）检查者其CSF常规、蛋白等均未见异常改变，培养未见细菌及真菌。少数病例CSF压力轻度升高。苗毅和钱祝银报道AP伴胰性脑病（PE）时其CSF中淀粉酶和脂肪酶浓度升高。

    （4）胰性脑病的特殊检查：
    ①脑电图：主要表现为轻、中度广泛性慢波，同步性θ及δ波爆发等，多见于慢性胰腺炎并发胰性脑病（PE）者，但非特异性，病愈后脑电图恢复正常。
    ②头颅CT检查常为阴性，少数可发现脑组织呈局灶性坏死或类脑炎改变。
    ③磁共振成像大部分为阴性，偶见脑室周围及基底节区水肿、小灶出血、脱髓鞘改变以及部分脑白质信号改变，但均为非特异性。

    4.胰性脑病的鉴别诊断

    由于胰性脑病（PE）尚无明确诊断标准，故鉴别诊断亦很重要。

    （1）韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy，WE）。
    临床表现：
    ①眼运动异常，主要影响动眼、滑车神经核，以外直肌受累多见，可有水平或垂直震颤，水平凝视轻瘫，直至完全眼瘫。
    ②躯干性共济失调，见于下肢，表现为步态、姿势及下肢强直性震颤。
    ③意识改变，早期为注意力不集中，思维减慢，记忆力下降，未经治疗可发展为嗜睡，昏迷甚至死亡。
    病理表现为神经元丧失，胶质细胞增生，内皮增生、淤血，丘脑、中脑导水管周围髓鞘溶解。
    WE的诊断标准为血清中红细胞转酮酶降低。MRI对WE诊断有较高敏感性和特异性，特异性可达93%。
    陈隆典和张晓琦通过对185例SAP合并胰性脑病（PE）患者的临床分析发现，胰性脑病（PE）是疾病早期急性全身炎症反应所致多脏器衰竭的一部分，多发生于发病2周之内。107例中，死亡61例，病死率57%；非胰性脑病（PE）共有78例，死亡26例，病死率33%。两组病死率比较差异有统计学意义。因此，诊断时应特别注意两者的鉴别。

    （2）糖代谢紊乱：AP时可合并低或高血糖，约1%～5%患者出现低血糖，约50%出现暂时性高血糖。如果在治疗过程中血糖监测不力或胰岛素应用不当可致低血糖昏迷或糖尿病酮症酸中毒和非酸中毒糖尿病昏迷。

    （3）电解质紊乱：
    ①低钙血症是AP最常见的并发症，其发生率为30%～60%。血钙低于1.75 mmol/L以下时，患者全部死亡。AP时血钙降低可致神经?肌肉应激性增高，严重者可致癫痫样发作等精神症状。
    ②低钠血症。大量液体的渗出、频繁呕吐、补给不足等常可以出现。Knochel指出，低钠血症患者产生脑水肿，重者形成脑疝，甚至死亡。当低钠血症合并低氧血症时，病情则更为凶险。
    ③低磷血症。酒精性AP及长期全胃肠外营养而未注意补磷者易发生低磷血症。当血磷严重下降（<0.16 mmol/L）时可出现神经系统的明显损害和神经精神症状。

    （4）SAP伴发的重度低血容量性休克及中毒性休克：早期常见表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝等。

    （5）感染性胰腺坏死（infected pancreatitic necrosis，IPN）：在出现明显的局部和全身中毒症状时多伴随神经精神症状。

    （6）深部真菌感染：患者可出现意识改变。

    （7）其他：如低蛋白血症及低氧血症使神经细胞对毒性物质的耐受性降低，患者易出现神经精神症状。手术创伤及麻醉，肝肾功能不全等所致的精神症状。

    5.胰性脑病的治疗

    目前胰性脑病（PE）尚无特异有效的治疗方法。首先应治疗原发疾病。

    5.1  胰性脑病的内科治疗
    （1）禁食、胃肠减压和纠正电解质紊乱。
    （2）降颅内压治疗：对于有颅内压增高者，可酌情应用甘露醇、高渗糖水、地塞米松、血浆及白蛋白等。
    （3）抗生素的选用：除应注意到细菌敏感性外，还需考虑血脑屏障和血胰屏障的存在，可选用氟嗪酸和甲硝唑。
    （4）胰酶抑制剂的应用：如抑肽酶、加贝酯、依地酸钙。
    （5）胰岛素治疗：应用时要定时监测血糖并根据血糖值及时调整胰岛素的用量。
    （6）镇静剂的应用：兴奋型以镇静剂为主，轻者可用安定类镇静药，中到重度者可用普鲁卡因或加用抗精神病药物如安坦等。
    （7）中枢神经系统营养药物：如肌苷，ATP，辅酶A，细胞色素C及维生素组成的能量合剂等。
    （8）完全静脉营养支持和补充大剂量维生素B1。
    （9）生长激素合并生长抑素的应用：钱祝银等报道表明生长激素对早期胰性脑病（PE）有治疗作用，生长激素与生长抑素联合应用有可能降低胰性脑病（PE）的发生。
    （10）中医中药治疗：余德刚等应用中药配方清胰汤Ⅱ号和针刺穴位（足三里、下巨虚、内关等）治疗也取得了一定疗效。
    （11）血液透析。
    （12）乌司他丁的运用：杨雁灵等复制大鼠胰性脑病（PE）模型后用乌司他丁处理后证明乌司他丁对大鼠SAP介导的脑组织损害起到保护作用。
    （13）细胞因子抗体的运用：杨雁灵等复制大鼠胰性脑病（PE）模型后用TNF-α抗体可以减轻急性出血坏死性胰腺炎时脑损害的发生和发展。

    5.2  胰性脑病的外科治疗

    胰性脑病（PE）不是外科手术的禁忌证。对于有手术指征者，只要全身情况许可，应尽早手术。早期引流胰液和胆汁，避免胰液激活对于治疗SAP和胰性脑病（PE）有重要意义并且有较高的治愈率。