肝性脑病的临床诊断及治疗

    肝性脑病是由于肝功能衰竭或者肝硬化失代偿等严重肝病，引起一系列代谢及内环境紊乱所致的中枢神经功能障碍，出现精神和神经症状的临床综合征。肝性脑病在临床上比较常见，对其诱因、发病机制、治疗等已经有大量的研究及报道，本文旨在与同行探讨肝性脑病的临床诊断及治疗，预期积累更多的经验，更好地为此类患者服务。

    1.肝性脑病的定义及分类

    肝性脑病是终末期或严重肝病的重要合并症，直接因肝功严重受损而致代谢紊乱和失衡。此种内环境的紊乱又导致了中枢神经功能失调，表现为一系列的神经精神症状，即称为肝性脑病或肝昏迷。为更好的对肝性脑病进行诊治，将其划分为如下种类，即：急性或暴发性肝衰竭、终末期失代偿肝病、各种诱因导致肝硬化患者出现肝昏迷以及由直接门-体分流造成肝性脑病。通常有明确原因或诱因的肝性脑病较容易逆转，预后较好。而因肝细胞大片坏死或慢性终末期肝病所致的预后恶劣。此时药物治疗很难有效，而肝移植可能是治疗的唯一选择。临床为治疗肝性脑病和判断预后，又将肝性脑病分为Ⅲ期。Ⅰ期亦称肝昏迷前期，主要表现为行为及精神障碍和异常；Ⅱ期主要有神经精神症状，如广泛腱反射活跃，定向力记忆力障碍，常可闻及肝臭；Ⅲ期患者有明显意识障碍，但仍有反射存在；Ⅳ期患者各种深浅反射均消失，处于深昏迷状态。通常Ⅰ、Ⅱ期患者有较大的可逆性，而Ⅲ、Ⅳ期患者常不易逆转，预后很差。

    2.肝性脑病的发病机制

    肝性脑病为代谢性中毒性脑病之一（其余两种分别为尿毒症及糖尿病酮症酸中毒），这3种代谢性脑病均为代谢紊乱及代谢毒物直接造成中枢神经系统功能紊乱。肝性脑病时，肝细胞因急性或慢性损伤造成肝功能衰竭，大量代谢产物无法由肝细胞处理而聚集血液，其中重要的有氨、酚、硫醇、某些神经递质。加之患者存在负氮平衡、酸碱紊乱，前者体内芳香族氨基酸增加，后者常造成碱中毒，使体内氨产生增加。最后由于肝性脑病时，内毒素、低氧血症、脑血流减少等可直接造成毛细血管内皮细胞及脑星形胶质细胞损伤、血脑屏障通透性增加，使上述血中聚集的有毒物质可大量透过血脑屏障并进入脑细胞，直接造成中毒损害。因此，负氮平衡、碱中毒、血脑屏障受损是发生肝性脑病的基础。另外，氨中毒假说、假神经递质假说、血浆氨基酸失衡假说、抑制性神经递质假说等在教材、学术杂志上都有很多的详细说明，在此不再赘述。

    3.肝性脑病的临床特点

    3.1 肝性脑病的诱因
    临床发生的肝性脑病，通常有明显的诱发因素。主要的诱因为消化道出血、感染、某些药物、电解质及酸碱平衡紊乱、过量的蛋白质摄入。对肝性脑病的诱因的确定，不仅为治疗提供了重要的思路，而且在纠正处理了某种诱因后，临床昏迷常能转为清醒。甚至对进一步研究肝性脑病的发病机制，以及避免和预防肝性脑病的再次发生均有重要意义。当临床确定发生肝性脑病无明确诱因时，则为肝衰竭所致，此种情况多发生在暴发性肝炎的急性肝功能衰竭，或慢性终末期肝病的晚期，治疗常无效，预后很差，肝移植是唯一的有效治疗方法。

    3.2 肝性脑病的临床表现和分类
    肝性脑病的临床表现由肝功能明显损害和不同程度地神经精神症状组成。其原有基础肝病均较重，主要为肝硬化及严重肝坏死引起的暴发性肝衰竭。临床将肝性脑病分为急性肝衰竭、肝硬化失代偿终末期、肝硬化伴诱发因素所致肝性脑病、门-体分流脑病4种类型。由于其疗效、预后不同，临床应分清其不同类型。为评价疗效，前面已经叙述了肝性脑病的分级，临床疗效与昏迷程度明显相关，因此为尽早发现和诊断肝性脑病，已有应用心理测试及诱发电位检查诊断亚临床肝性脑病的方法。初步临床观察证明能在一般神经精神症状出现前，早期诊断肝性脑病，为治疗提供最佳时机。最后肝性脑病患者如昏迷时间较长，常出现继发性脑水肿。而呼吸衰竭为多数肝性脑病的死亡直接原因。

    4.肝性脑病的治疗

    肝性脑病的治疗强调综合治疗措施，并以积极地消除诱因及针对发病机制的治疗为主。

    4.1 肝性脑病的诱因的处理
    肝性脑病如能查出明确的诱因并能迅速清除和纠正者，常常预后良好，而无明显诱因的自发性肝昏迷预后很差。
    4.1.1 限制蛋白质的摄入
    在控制诱因中，限制蛋白质的摄入是基本的最简单的方法。但应注意，肝性脑病患者常已有蛋白质消耗，如再严格限制蛋白，很容易造成全身状况恶化，增加感染及其他并发症的危险。因此，在患者神志开始清醒时，可开始蛋白摄入，初始量为0.5g/kg，渐增至40g/d，如采用植物蛋白及乳类更有氨产生较少的优点。另外在限制蛋白的同时应保证基本的热量需求（1200～1600cal/d），否则容易造成负氮平衡，形成更大地危害。
    4.1.2 肝性脑病的预防及治疗
    消化道出血肝硬化门脉高压所致食管及胃底静脉曲张出血是诱发肝性脑病的重要原因之一。预防出血的措施为降低门静脉高压，基本的预防是长期口服心得安，较根本的办法是外科手术分流。如果已经出血应及时止血，内镜止血较为有效和彻底。生长抑素亦可快速降低门脉压力，有较快的止血效果，对流入肠道的积血要尽快清除以减少氨的产生。急性暴发性肝衰竭患者的消化道出血多与全身出血倾向一致，为广泛的胃肠道黏膜出血，治疗应注意纠正全身出血倾向，如适量输入新鲜血、凝血酶原复合物、大剂量维生素K等，同时可配合使用强力的制酸药物，如洛赛克等以加强保护胃黏膜。
    4.1.3 肝性脑病的预防和控制各种感染
    肝硬化患者广泛侧支循环的建立，很有利于肠道细菌的扩散，容易发生肠道感染、自发性胸膜炎、败血症等，这些感染可加重或者诱发肝性脑病。早期针对性的抗菌治疗，不仅能有效控制感染，而且对肝性脑病有很大的帮助，主要选择三代头孢菌素、氟喹诺酮类等抗生素，也可配合氨基糖苷类。
    4.1.4 避免使用可能加重昏迷的药物，及时清理肠道
    肝性脑病的患者，特别是Ⅰ、Ⅱ期，常有兴奋、躁狂现象，应避免在此时使用巴比妥类及安定类药物，更不宜使用吗啡类强力镇静药。由于躁狂明显消耗体力，促使肝损害加重，可适量应用异丙嗪，亦有采用东莨菪碱注射控制躁狂效果良好的报道。为减少氨的产生，保持肠道通畅也十分重要，常可给予乳果糖或甘露醇口服，以每日排软便2～3次为宜。效果不好可给予灌肠。

    4.2 肝性脑病相关发病机制的治疗
    4.2.1 除氨治疗
    除采用酸化和清洁肠道，口服益生菌调整肠道菌群外，降氨治疗的主要方法是直接使用促进氨代谢的药物。临床应用较久的有谷氨酸钠、精氨酸，谷氨酸钠能与氨结合生成谷氨酰胺而有效降低血氨浓度，但因其强碱性，可引起碱中毒，加之不易透过血脑屏障而疗效不好，现在已经很少使用。精氨酸具有偏酸性，可以纠正代谢性碱中毒。目前较新的降血氨的药物为鸟氨酸-门冬氨酸（俗称“雅博司”），该药通过鸟氨酸循环形成尿素，另由门冬氨酸促进谷氨酰胺的合成而具有双重去氨作用。
    4.2.2 支链氨基酸
    肝性脑病患者用支链氨基酸可直接与芳香族氨基酸竞争，使后者不易透过血脑屏障进入脑内，此外，支链氨基酸可供给肌肉组织加强对氨的代谢解毒。还可以利于患者蛋白质的平衡，并能提供必要的营养。支链氨基酸临床治疗肝性脑病的疗效评价不一，但至少对某些病例纠正负氮平衡，提高血浆蛋白质及改善营养状况有一定作用。

    4.3 人工肝支持系统及肝移植
    人工肝支持系统包括血浆交换、血液透析、血液过滤、血浆吸附等对去除患者血中有害物质均有肯定效果。其效果取决于肝性脑病的程度，以及肝细胞损害的严重性。如患者属于暴发性肝衰竭或终末期肝病晚期，肝脏已经基本失去再生代偿的可能，则只有肝移植才是唯一希望，其他治疗均无明显疗效。