经皮激光腰椎间盘突出汽化术的临床观察与护理

    腰椎间盘突出症是由于创伤、退变等原因使椎间盘变性、纤维环破裂、髓核内容物突出刺激或压迫神经而引起的综合征，多发于20~50岁青壮年，主要表现为腰腿痛，严重者引起单侧或双侧下肢功能障碍，脊柱侧弯，严重影响患者的工作与生活。传统治疗主要采用药物联合物理治疗或外科手术髓核摘除术，疗效有限；为进一步快速减轻患者的痛苦，我科于2005年至2007年，共开展了17例经皮激光汽化腰椎间盘突出汽化术，极大地方便了患者，取得了较满意的疗效，现汇报如下：

    1 资料与方法

    1.1 一般资料：本组共17例，男12例，女5例，年龄31~51岁，病程3个月~12年，经我院CT或MRI示腰3~4突出4例，腰4~5突出12例，腰5~骶1突出2例。均确诊为腰椎间盘突出症，符合中医病症疗效标准。

    1.2 手术方法介绍：采用Sharplan6020型半导体激光系统，波长808nm，输出功率13.5W，释放能量12W/s,600um光导纤维；患者取健侧卧位，腰下垫枕或取俯卧位，CT引导下定出突出间隙平面，画标记线，常规消毒，于标记线向患侧旁开8~12cm作穿剌点；局部麻醉，15cm穿刺针与冠状面夹角约40°穿刺，计尖正面观位于椎间隙中央或偏患侧，侧面观位于椎间隙中后1/3交界处，拔出穿刺针芯，导入光纤，使光纤露出针尖3mm，用丝线标记长度；试烧纱布无误后，调好释能模式，功率为12W，脉冲持续与间隔各为1.0s,总能量控制在600~1500J开始汽化，患者的疼痛和麻木症状改善后汽化停止。拔针，无菌纱布贴敷针眼，固定。

    1.3 结果：从主观症状、感觉障碍、运动障碍、生活自理能力、膀胱功能、体征六方面出发；在手术后回病房时，手术后第7天两个时间点对病人进行评价。结果是手术后回病房时所有患者主观症状、体征都明显改善，只遗留有腰部以针眼为中心的酸胀感，生活自理能力受医源性限制；病人的心理承受能力大大提高。手术后第7天，有1例患者出现术前相似的症状，现视为无效；其他16病例在上述六方面均有明显的缓解，被视为显效。缓解率为=94%（16/17）。

    2 护理

    2.1 术前护理：

    2.1.1 心理护理：由于疼痛的剧烈，病情进展缓慢，严重影响工作和生活，患者表现为烦躁、易怒，有的表现为忧郁、焦虑；迫切希望缓解病情。当了解到有关经皮激光汽化腰椎间盘突出减压术的好处如：属于微创手术，伤口只有12号针眼那么大，手术时痛苦小，疼痛缓解快等时，又表现得非常激动、紧张，甚至顾虑重重，这时护士应该运用自己的专业知识耐心为病人介绍手术的过程，术中配合，术后注意事项；手术时可能发生的事情，介绍同疾病的病友，现身说法进行教育并最大限度地寻求家属的支持与合作。

    2.1.2 术前准备：手术前3d训练床上大小便，准备便器、尿壶。调整饮食结构，鼓励患者在术前1d尽量解一次大便以免术后因卧床时间长，大便困难，必要时准备好导尿包，一次性尿布垫，便盆、尿壶；准备好手术衣。术前常规检查心电图、生命体征、凝血六项、血常规、备皮，练习俯卧位、准备好护腰带、硬板床。术前晚班督促患者提前休息，保证睡眠质量。必要时药物催眠。

    2.2 术中配合：准备好4套无菌手术衣，常规消毒用物，腰椎穿刺包1个，局部麻醉药品利多卡因、地塞米松磷酸钠注射液、维生素B12及生理盐水，电源。协助患者按术者的要求取相应的体位，术中为术者取物，观察患者的面色、疼痛反应，由于手术过程中体位的不适，肢体麻木感加重，鼓励患者坚持到手术结束。手术结束后取仰卧位，并围好护腰带，护送患者回病房。

    2.3 术后护理：

    2.3.1 迎接病人，协助患者平卧于硬板床上，测血压每30分钟1次，连续测量4次，平稳后改为每6小时测量1次，直至24h血压稳定为止。检查伤口敷料是否干燥，酌情更换敷料。

    2.3.2 要求绝对平卧卧床24h、卧床72h，避免做腰部旋转、用力、承重的动作，此时间提供必要的生活护理。72h后鼓励患者在带腰围的情况下缓慢起床行床边活动。

    2.3.3 打开静脉通道，予20%甘露醇100ml,每日2次，地塞米松10mg静脉推注，抗炎补液治疗，连用3d。活血化瘀药、营养神经药及骨质代谢药连用1周。

    2.3.4 密切观察病人的生命体征、腰腿部症状是否改善、伤口局部情况。术后3d症状缓解可能不明显，如患者提出疑问或有不适，要给予解释。多吃新鲜蔬菜及水果，多饮水，多吃猪肝、腰花等有滋补作用的食物。术后1周，病情稳定可以出院。

    2.4 出院指导：出院后腰部防寒保暖，3个月内腰部旋转、用力、承重的动作，如确实需要，可采用替代动作：下蹲、身体整体改变方向。饮食宜多吃新鲜蔬菜水果及优质蛋白质：水产品、绿叶蔬菜、含钙质丰富的食物。保持积极乐观的心理状态。3个月后可进行一些增强腰肌的保健动作：倒退走、直腿抬高、仰卧起坐等。肥胖者适当减肥，女性避免穿高跟鞋。

    3 讨论

    经皮激光腰椎间盘突出汽化术的作用机制是从腰侧后方经皮穿刺进入椎间盘，导入激光照射椎间盘内髓核组织，通过光生物学的破坏作用使椎间盘汽化，体积缩小，从而降低病损椎间盘内的压力，缓解脊髓及神经根周围的痛觉感受器的刺激；同时，由于光生物学反应产生的温热效应，使血管扩张，加速炎性致痛物质的排出，减轻腰部的疼痛。正是因为经皮激光汽化腰椎间盘突出减压术有以上两方面的好处，所以病人的症状才会得到明显的改善。