慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）

    一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）

    行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

    （二）诊断依据。

    根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

    1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。

    2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。

    3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。

    4.临床症状稳定在1个月以上。

    （三）治疗方案的选择及依据。

    根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

    1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

    2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。

    3.冠状动脉造影检查：适应症为：

    （1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；

    （2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；

    （3）心脏停搏存活者；

    （4）有严重室性心律失常的患者；

    （5）血管重建（PCI或CABG）的患者，有早期的中等或严重的心绞痛复发；

    （6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。

    4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。

    5.冠状动脉旁路移植术（CABG）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。

    6.改善不良生活方式，控制危险因素。

    （四）标准住院日为≤9天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。

    2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。

    3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

    4.适用于择期PCI者，不适用于STEMI发病<12小时患者。

    （六）术前准备（术前评估）1-3天。

    1.必需的检查项目：

    （1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血；

    （2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （3）心电图、胸片、超声心动图。

    2.根据患者具体情况可查：

    （1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

    （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。

    （七）选择用药。

    1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。

    2.抗血小板药物：

    （1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者，可改用氯吡格雷替代；

    （2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；

    （3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

    3.调脂药物：长期应用他汀类药物。

    4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用ARB治疗。

    5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

    （八）手术时间为入院后2-4天。

    1.麻醉方式：局部麻醉。

    2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。

    3.手术内置物：冠状动脉内支架。

    4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

    5.术后处理：

    （1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

    （2）介入术后必要时住重症监护病房。

    （九）术后住院恢复3-5天。

    （1）介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

    （2）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

    （3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

    （十）出院标准。

    1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。

    2.穿刺部位愈合良好。

    3.无其他需要继续住院的并发症。

    （十一）变异及原因分析。

    1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

    2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

    3.PCI术中出现并发症转入CCU。

    4.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。

    5.药物保守治疗，观察治疗效果。

    免费下载：慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径