大黄牡丹汤的临床应用

    大黄牡丹汤出自《金匮要略》，“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒；其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之”，方后注云“有脓当下，如无脓当下血”。有脓当下，是指邪热随大便而下，有如脓汁，并不是真正有脓；也可认为有脓下，指脓已成也可下之。大黄牡丹汤组成：大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，冬瓜子半斤，芒硝三合，上五味，以水六升，煮取一升，去渣，后入芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓当下血。笔者多年来临床用大黄牡丹汤治疗多例，疗效肯定，在边远地区，医疗条件差，不能手术者，为最佳治疗方法，值得推广。现对大黄牡丹汤的临床应用举例如下。

    例1：大黄牡丹汤临床应用于气滞血瘀型肠痛（单纯急性阑尾炎）

    患者，女，40岁，工人。自诉上腹部疼痛已2天，因素有胃病史，自认为系胃病，而未予注意。第二天上午，疼痛转移至右下腹，且持续疼痛，并有恶心、呕吐、发热。两天来亦未解大便，但小便正常，经某医院检查，诊断为急性阑尾炎，劝其手术，病人不愿意而来本院治疗。就诊时，痛苦面容，手按腹部。检查：腹软，麦氏点明显压痛及反跳痛，痛位固定，未触及包块，体温37.8℃，白细胞总数12×109/L，中性81%，淋巴18%，舌质淡红苔黄，脉弦数，西医诊断为急性阑尾炎；中医辨证：热毒凝结于肠，而使气滞血瘀，法宜泻热破瘀，散结消肿，大黄牡丹汤主之，大黄10g，丹皮10g，桃仁10g，冬瓜子10g，芒硝（后下）4g，川楝子10g。

    第一剂服后数小时，解出硬结大便，腹痛开始缓解，连服5剂后，腹痛消失，体温、血象正常，大便每日一行，随访半年未再复发。

    气滞血瘀型肠痛，按西医诊断，多为单纯急性阑尾炎，一般均未成脓，这一类型临床尤为多见。

    例2：大黄牡丹汤临床应用于热毒型肠痛（急性化脓性阑尾炎成脓早期）

    患者，男，35岁，农民。患者绕脐疼痛已1天，今晨起疼痛逐渐加重，并移至右下腹，全身不适，恶心欲吐，大便后有重感，小便正常，检查：面色苍白，右下腹剧痛，拒按，腹软，麦氏点明显压痛，范围较大，反跳痛腰大肌，闭孔肌试验均阳性，阑尾穴（足三里下二寸）有压痛，白细胞计数15×109/L，中性85%，体温38.6℃，舌质红，苔黄脉滑数。西医诊断：急性阑尾炎；中医辨证：热毒蕴积肠中，腐肉成脓，证属热毒型肠痈，当急泻热解毒，消肿排脓，大黄牡丹汤主之，大黄20g，丹皮15g，桃仁10g，芒硝6g，冬瓜仁20g，川楝子10g，蒲公英30g，败酱草15g，煎服法同例1，连服8剂后，腹痛逐渐减轻，第3剂大黄减为12g，去芒硝服3剂，体温正常，腹痛大为缓解，但白细胞仍偏高，第6剂大黄减为9g，连服3剂，诸症消失，随访7个月未复发。此例说明，大黄牡丹汤不仅用于肠痈脓未成阶段，对脓已成者用之，亦有明显疗效，但在临床上必须严密观察，正确辨证及时调整方药。

    例3：大黄牡丹汤临床应用于肠痈挟眩晕证（高血压）

    患者，男，55岁，公务员。素有高血压史，近两天腹部痛，逐渐右下腹痛痛明显，但不剧烈，全身不适，纳差，大便干结2天未解，小便正常，某门诊部诊断为阑尾炎，欲为其手术，患者由于高血压不愿手术要求中医治疗，就诊时精神不振，口舌纳呆，胁胀，时时欲吐，查体：腹软，麦氏点压痛，反跳痛明显，腰大肌，闭孔肌试验阳性，体温37.8℃，白细胞总数11×109/L，中性78%，血压160/110mmHg，舌质边红，苔黄，脉弦数，西医诊断：急性阑尾炎，高血压；中医辨证：肠内气滞血瘀，挟肝胃不和，肝阳上亢。当泻热去瘀、舒肝和胃为治，大黄牡丹汤主之，大黄30g，丹皮12g，桃仁9g，冬瓜仁12g，芒硝4g，川楝子9g，黄芩9g，夏枯草15g。

    煎服法同上。第1、第2剂后大黄减为20g，去芒硝，进2剂后，腹痛大减，血压降至150/100mmHg，第4剂大黄减为12g，连服4剂，体温、血象正常，血压150/90mmHg，停药观察3个月，未再复发，血压亦基本正常。

    此例说明，大黄牡丹汤不仅用于肠痈未成，且对有兼挟眩晕证者亦有疗效，但关键在于辨证准确。本证系热毒壅滞肠中，致胃气不降，胃失和降，则肝气不舒；肝气不舒则瘀而化热，上行则头晕目眩，因此消除肠中瘀滞是治本大法，胃气平降则肝气舒调，郁解则热化无源，眩晕自除。

    综上所述，大黄牡丹汤治疗肠痈，有肯定疗效，但必须精于辨证，根据病情进退，恰当及时调整方药，同时运用仲景理法方药，不能拘泥条文，方可灵活运用方药。