甘遂半夏汤治疗痰饮久泻

    腹泻超过4周即为慢性腹泻，中医属“久泻”范畴。久泻病势缠绵，临床常见患者神情倦怠，面色少华，舌质淡或胖，苔白润，脉细弱等虚象，每因饮食不当、过度劳累或情志因素反复发作腹泻。中医认为，久泻病因复杂，但基本病机属脾虚为本，湿盛为标，故临床多采用健脾益气、升阳止泻、温肾固涩等方法治疗。然而在实践过程中，用上述方法治疗久泻，有效者固然较多，但的确有一些患者中气虚馁，水饮停滞，虽历用健脾、温肾、固涩等常法治疗，乏效者亦不少，其故何在？笔者尝读衣震寰前辈治疗1例痰饮致泻病案，应手取效，释卷后茅塞顿开：痰饮内结可致顽固性久泻。其特点类似于五更泻，晨起即便，大便稀溏，可挟有黏液或痰涎样物，舌质淡胖，齿痕隐现，脉沉伏兼滑象。曾遇一顽固性久泻患者，辨证属痰饮致泻后，果敢施用甘遂半夏汤，收效卓着。

    病历简介：

    患者，女，56岁，退休职工，腹泻20余年。病初大便每日3~4次，不以为然，后逐渐加重至6~7次/日，虽经多方治疗，每日登厕仍4~5次。刻诊：稀便4次/日，晨起为甚，大便无脓血及黏液，伴肠鸣，胸脘痞闷，面色少华，舌淡苔白腻，舌边齿痕显露，脉沉细，辨证属脾肾阳虚，施以温肾健脾，升阳除湿之剂治疗15天，疗效不显，后细审其证：脉细更带弦象，尺脉滑，伴乏力，胸闷气短（午后为重），夜尿4~5次，因痰饮可见弦脉，滑为有余。据此辨证符合留饮致泻特点，予甘遂半夏汤。处方：白芍15g,半夏10g,炙甘草10g,甘遂末3g.用法：前三味加水煎取150ml,兑入蜂蜜150g及甘遂末搅匀，再用文火煮沸，嘱空腹顿服，待腹泻后少啜稀粥以复胃气。数日后病人来诊，自诉服药后肠鸣腹痛、腹泻10余次，随后3天，病人大便2~3次/日，基本成形。望诊：舌边仍现齿痕，问病人服药方法，得知其忽略“空腹”二字，考虑饮邪未尽除，宜再攻之，但恐峻下伤正，故议先补后攻，予以参苓白术散。服用3天后，病人自诉大便次数增加，且杂有涕状物，嘱病人停用参苓白术散，径用甘遂半夏汤（用量及方法同前），病人服药后腹泻7、8次安然无恙，软便1~2次/日。随访2年至今未复发。

    讨论：

    痰饮是人体在病理情况下水液代谢失常而停留于局部所引起的病证，脾失健运是发病的关键。本病可见于西医的多种疾病过程之中，例如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、胃溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎、胃肠神经官能症、肝硬化腹水。因饮邪属阴，得之阳虚，故《金匮要略》对本病的治疗提出了用“温药和之”的原则。本例久泻病人，屡治乏效，综观其脉证，当属体内有留饮客于肠胃，非仲景峻剂无以摧其窠穴，两用甘遂半夏汤而邪去病除，其间误补病势反而加重。从中可以领悟出：一部分久泻病人多虚中挟实，邪积不去则正气难复，治疗应遵“陈莝去而肠胃洁”之古训，正如甘遂半夏汤该方论中所说“病饮之人，欲自下利，利后通快，此为所留之饮，欲自去而愈故也。若虽利，利反不快，心下续有坚满，乃所留之饮盘结不欲去也。宜甘遂半夏汤”.饮为阴邪，当寅卯阳气升发之时，则气动饮行，而作下利，随其实而攻之，则效如桴鼓。本方应用范围相当广泛，可治疗消化系统的肝硬化腹水、肠结核、结核性腹膜炎、慢性肠炎，循环系统的心包积液，泌尿系统的慢性肾炎水肿。现代药理研究证实，本方能通过刺激胃肠道黏膜使肠蠕动增加而具有明显的泻下作用；对革兰阴性、阳性菌中的多种细菌有效；并对某些病毒、真菌及有些致病性原虫也有抑制作用。方中“甘遂峻下留饮，反佐甘草以激之，水结未有不破者，因自下利，故又佐芍药以约束之，防胜后穷追不止也……”方论言简意赅，读后使人顿消“甘草反甘遂”之定见，只要辨证细致精当，放胆投用，可收奇效。若能深悟仲景此方暗蕴之神思，将其运用于指导治疗其他难症顽疾，定有惊喜收获。