特发性膀胱过度活动症最新指南解读：从逐步治疗到个体化选择的转变

导读

今天我与大家分享一下我对最近发布的特发性膀胱过度活动症（OAB）诊断和治疗指南的一些心得。这份指南由美国泌尿学会（AUA）和女性泌尿学会（SUFU）联合发布，旨在帮助我们这些第一线的临床医生更好地为OAB患者提供评估和治疗服务（图1）_[1]。在泌尿外科工作多年，我想结合一些实际案例，和大家探讨这些新建议在我们日常临床实践中的应用与解读。

图1 [1]

一、特发性膀胱过度活动症的定义与影响

特发性膀胱过度活动症是一种临床上常见但常被忽视的疾病，其典型表现为尿急，通常伴随尿频和夜尿症，可能伴有或不伴有尿急性尿失禁（UUI）。与其他泌尿系统疾病不同的是，OAB的定义本身并不依赖于尿动力学检查结果，而是基于患者的主观症状_[1]。因此，我们在临床中对患者的主诉要格外关注。记得几年前我遇到过一位年近六十的女性患者，她一直忍受着频繁的尿急和夜间频繁起床排尿的痛苦，却误以为这是年纪大了的正常现象。直到她因为夜间摔倒来就诊，我们才发现她的主要问题其实是未被诊断的特发性膀胱过度活动症。

指南中指出，特发性膀胱过度活动症对患者的生活质量有很大影响，许多患者因为症状羞于启齿或对症状缺乏正确的认知，而在症状发生多年后才会选择就诊_[1]。正因为如此，作为医生，我们应当加强对OAB的识别和早期干预，以改善患者的生活质量。

二、评估与诊断

此次指南在特发性膀胱过度活动症的评估方面进行了重要更新，强调了灵活和个体化的诊断策略[1]。特发性膀胱过度活动症的初步评估包括详细的病史采集、体格检查和尿液分析，以排除可能的感染和其他潜在的病理情况。对于那些症状明确，但不便前往医院的患者，指南也提到可以通过远程医疗进行初步评估。这让我想起一位住在偏远地区的患者，她在疫情期间无法来到诊所，通过在线问诊和当地化验所的协助，我们成功完成了对她OAB的初步诊断，并开始了针对性的治疗。这种远程医疗的方式在某些特定情况下确实能为患者提供便利，但同时也对我们提出了更高的诊断和沟通要求。

对于疑似OAB患者，排尿后残余尿量（PVR）的测量是评估是否存在膀胱排空不全的重要手段，尤其是当患者伴有排空障碍或长期糖尿病史时。值得注意的是，本次指南取消了对常规尿动力学检查的建议，强调常规情况下并非必要，仅在诊断不明确或有其他复杂症状时才考虑进行_[1]。这在我们的临床实践中尤为重要，避免不必要的检查既可以减少患者的经济负担，也可以避免不必要的心理压力。

三、治疗选择

特发性膀胱过度活动症的治疗在此次指南中出现了显著更新，尤其是对治疗顺序的灵活处理。特发性膀胱过度活动症的治疗不再局限于传统的“逐步治疗”模式，而是强调根据患者的需求和偏好选择最佳治疗方案[1]。具体治疗手段可以大致分为非侵入性疗法、药物治疗、微创治疗以及侵入性手术。

1. 非侵入性治疗

非侵入性疗法是特发性膀胱过度活动症治疗的基础，包括行为疗法、骨盆底肌肉训练和电刺激疗法等。行为疗法如定时排尿和控制饮水量等看似简单，但在患者积极配合的情况下，往往能取得非常好的效果。我曾有一位患者，通过每晚减少液体摄入和在白天设定定时排尿的方式，成功减少了夜间起床次数，从而改善了睡眠质量。骨盆底肌肉训练也是一种有效的非药物治疗手段，尤其适用于女性患者，帮助她们提高尿道括约肌的力量。

2. 药物治疗

药物治疗的选择也有所调整，更加注重患者的个体差异。对于症状更为明显或行为疗法效果不理想的患者，药物治疗是主要的选择。抗胆碱药和β-3激动剂是目前最常用的药物。这些药物在减少尿急和尿频方面具有较好的效果，但需要注意副作用的管理。抗胆碱药物可能引起口干、便秘等问题，尤其对于有认知障碍风险的老年患者，使用时需特别谨慎。指南中也指出，抗胆碱药物与痴呆风险之间可能存在一定联系_[1]，因此在选择药物时，我们要根据患者的具体情况与他们进行充分沟通。

我印象很深的是一位70岁的男性患者，他因尿频和尿急在社区医院服用抗胆碱药后出现了明显的口干和认知模糊症状，后来我们给他换用了β-3激动剂，症状得到了较好的控制，而且没有出现明显的副作用。这一案例提醒我们，药物的选择应当结合患者的整体健康状况，以尽量减少不良反应。

3. 微创治疗

对于药物治疗无效或不能耐受的患者，可以考虑微创治疗。此次指南特别强调了微创治疗的广泛应用和可选择性。骶神经调节（SNM）、胫神经刺激（PTNS）和膀胱注射肉毒毒素都是有效的微创疗法_[1]。其中，膀胱注射肉毒毒素尤其适用于那些对抗胆碱药和β-3激动剂均无反应的患者。我曾经为一位50岁的女性患者进行了肉毒毒素注射，她之前尝试了多种药物均无效，注射后症状有了显著改善，夜间起床次数从每晚5次减少到1-2次。这种方法虽然有效，但需要与患者讨论可能的尿潴留风险，并在治疗前后监测排尿后残余尿量。

4. 侵入性治疗与导尿

对于所有治疗方法均无效的重症患者，侵入性手术如膀胱扩张术可能是最后的选择。然而，指南也明确指出，这些手术适用于极少数病例，且风险较高，需要与患者进行充分的沟通和讨论_[1]。此外，对于那些无法接受其他治疗的患者，长期导尿管也是一种选择，但同样需要警惕其长期使用带来的感染和损伤风险。记得有一位高龄患者因长期卧床，最终选择了耻骨上导尿管，在随后的护理中，我们也特别注意导尿管的更换和感染控制。

四、共享决策的重要性

此次指南中，AUA和SUFU特别强调了“共享决策”的理念，这也是一个显著的更新，即医生与患者共同参与，依据患者的价值观和偏好来选择最合适的治疗方案_[1]。OAB的治疗涉及多种选择，且每种方案都有其独特的风险和收益，这就要求我们不仅是医学知识的传授者，更是患者的支持者和合作者。这让我想起我曾与一位中年男性患者共同探讨治疗方案的情况，他非常关注药物可能对日常工作表现的影响，因此我们最终选择了行为疗法结合PTNS，这样既能控制症状，又不影响他的工作效率。

共享决策不仅能提高患者对治疗的依从性，也能让患者对治疗的效果有更合理的预期，从而减少治疗中的不满和焦虑。这也是我在临床工作中深刻体会到的：当患者感受到他们的选择和意见被尊重，他们对治疗的接受度和配合度往往会显著提高。

五、总结

总的来说，这份新发布的指南为特发性膀胱过度活动症的诊断和治疗提供了一个更加灵活、以患者为中心的框架。它打破了以往“逐步治疗”的传统模式，强调根据患者的需求和偏好选择最佳治疗方案，这无疑让我们的治疗更加个体化和人性化。在临床实践中，我们要做的不仅是按照指南来治疗，更重要的是与患者沟通，了解他们的真实需求和顾虑，帮助他们找到最合适的解决方案。

参考文献：

[1] Cameron AP, Chung DE, Dielubanza EJ, et al. The AUA/SUFU Guideline on the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Overactive Bladder. J Urol. 2024;212(1):11-20. doi:10.1097/JU.0000000000003985