雷公藤的临床应用

    雷公藤系卫矛科雷公藤属木质藤本植物，产于浙江、湖南、安徽、福建、**等省，主要分布在长江中下游地区。其根、茎、叶的化学成分、药理活性基本相同，均可作为药用，但目前临床上主要药用部位为根。雷公藤现多用于因免疫因素引起的多种疾病，如风湿免疫病、哮喘及肾脏疾病等，主要有效成分雷公藤甲素亦是其有毒成分，故目前应用于临床的除饮片外，尚有毒副作用较小的两种提取物，一种为乙酸乙酯提取物，另一种为氯仿-甲醇提取物，后者又称雷公藤多苷，其成分比一般的粗提物纯度较高，临床效果好，不良反应少，目前应用较广泛。作为一种免疫抑制作用确切的中药，雷公藤的临床应用及毒副作用近年来已成为研究热点，现综述如下。

    1 雷公藤的临床应用

    1.1 风湿性疾病

    赵堂娇等用复方雷公藤煎剂（雷公藤茎枝干品20～30g，七叶莲15～30g，八角枫根10～20g）治疗早期类风湿性关节炎36例，总有效率为91.7%。杨晓砚等以雷公藤多苷口服每次20mg，每日3次治疗类风湿，并与对照组口服甲氨蝶呤15mg，每周1次相对比，1个月后发现治疗组有效率达93.33%，明显优于对照组73.33%，并且雷公藤多苷片不仅能明显改善症状，而且对各项免疫指标均有不同程度的恢复。李彦民以雷公藤系列合剂治疗类风湿，将患者分为风湿寒痹型、热痹型及肝肾不足型，分别服用对症汤药煎剂（每天雷公藤用量约10g），并与对照组口服雷公藤多苷片10mg每日3次相比较，结果发现治疗组有效率96%，与对照组88%相比略优。苏立德等用雷公藤多苷每日60mg治疗硬皮病，发现皮肤部分恢复弹性，皮肤移动度、最大张口唇距及指距改善明显，关节痛症状50%以上好转，肺纤维化35例，仅1例好转，结合化验结果得出结论，雷公藤多苷治疗硬皮病以皮肤硬化的改善最为明显，其次是关节症状的减轻，但对内脏纤维化和实验室指标作用不明显。

    康瑞花等等以雷公藤片（口服，2片/次，3次/d）合用复方甘草酸苷片（口服，75mg/次，3次/d）2周后逐渐减量治疗盘状红斑狼疮，同时结合外用丁酸氢化考的松乳膏（商品名：尤卓尔），治疗3个月后发现基本痊愈9例，显效9例，好转6例，无效1例，总有效率96%（24例），显效以上占72%（18例）。程惠琴用雷公藤药酒治疗强直性脊柱炎（每日口服药酒中雷公藤用量约60mg），总有效率93.8%。杨锁成用以雷公藤为君药的清痹丸治疗类风湿，总有效率89.1%。陈红明用通痹雷公藤汤配合马钱胶囊治疗类风湿性关节炎（雷公藤每日用量为6g），并与口服甲氨蝶呤的对照组相对比，发现通痹雷公藤汤配合马钱胶囊治疗类风湿性关节炎有明显效果，与甲氨蝶呤相当，但不良反应小。陈东等用自拟“痹康灵”治疗膝关节骨性关节炎，总有效率为97.9%。

    1.2 哮喘

    王正和用雷公藤多苷配合沙丁胺醇口服治疗哮喘，并与对照组口服沙丁胺醇、氨茶碱及强的松对比，两组用药均7天为1个疗程，连用4个疗程，结果发现对照组30例，显效14例，有效6例，无效10例，总有效率67%;治疗组30例，显效18例，有效8例，无效4例，总有效率87%。治疗组明显优于对照组。

    1.3 各种肾脏疾病

    涂晓等用黄芪雷公藤合剂治疗链脲菌素诱导的糖尿病大鼠肾损伤，结果发现大剂量的黄芪雷公藤合剂的降尿蛋白及血肌酐作用优于科素亚，并在改善糖尿病肾病大鼠的脂代谢紊乱方面作用明显优于科素亚。李孟建以半量激素全量为泼尼松1mg/（kg·d）]加雷公藤治疗IgA肾病30例，雷公藤为20～30 mg/次，3次/d，并辅以潘生丁、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及利尿剂，疗程均为3个月。治疗后统计显示完全缓解4例，部分缓解19例，无效7例，总有效率达77%。李琪以雷公藤多苷片每天20～60mg，强的松诱导缓解剂量0.8mg/（kg·d），缓解后逐渐减量，然后维持用药，治疗肾病综合征，总疗程6个月～1年。统计显示完全缓解12例，部分缓解6例，无效2例，总有效率90%。随访3～15个月仅2例复发，再次用药仍能缓解，其中水肿一般在治疗7～15天消退，水肿消退率90%，尿蛋白较水肿稍后消退，尿蛋白清除率85%，血浆蛋白绝大部分有不同回升，血非蛋白氮下降及血胆固醇恢复较慢。杨婕用雷公藤多苷60mg/d治疗慢性肾小球肾炎60例，疗程8～12个月。结果显示缓解26例，好转16例，无效18例，总有效率为70%。陈秋牛等以雷公藤多苷治疗糖尿病肾病，对照组予常规胰岛素降血糖，并视情况对症治疗，治疗组在常规治疗基础上，加用雷公藤多苷片，结果显示治疗组降尿蛋白作用更为明显，但两组治疗前后BUN、Scr无明显变化。

    1.4 皮肤病

    张良等用雷公藤水煎剂治疗寻常型银屑病（雷公藤每日用量约20g），总有效率治疗组为85.7%。任连堂等[18]用雷公藤乌蛇丸治疗银屑病（雷公藤每日用量约1g），总有效率88.30%。沈云章等用自制雷公藤合剂（使用雷公藤去皮根，切成粗块，加水煎煮2次，每次4h，滤过，滤液合并，浓缩，趁热加苯甲酸纳、蔗糖，搅拌使溶解，放冷，静置24h，取上清液，加水搅匀即得雷公藤合剂）治疗寻常型银屑病，治疗组服用雷公藤合剂25ml，每日2次，联合哈西奈德乳膏外用，每日1次；对照组仅使用哈西奈德乳膏每日1次外用，疗程4周。治疗组治愈率为45.54%，有效率为86.61%;对照组治愈率为11.46%，有效率为39.58%，表明雷公藤对寻常型银屑病有较好疗效。崔生海等以雷公藤66μg，3次/d，甘草甜素片150mg，3次/d口服，外用1%达克罗宁乳或15%氧化锌软膏或青黑油（冰片2.0g、黑豆油5.0g、青黛10.0g、氧化锌油加至100ml）治疗湿疹皮炎类皮肤病400例，治疗1周后瘙痒程度显著减轻，显示出好转迹象。

    由此可见，雷公藤作为一种中药免疫抑制药物，近年来在多种疾病中得到应用，且疗效确切。其中，成药雷公藤多苷的用量较固定，一般为每日60mg，分3次服用。雷公藤饮片入煎剂时用量一般在6～10g/d，不良反应较少，偶有头晕或胃肠道不适，每日用量大于20g时，胃肠不适增加，且会出现月经不调及皮疹等不良反应，但总体来看，其不良反应小于甲胺蝶呤。入丸剂时用量一般在1g/d左右，亦有部分患者会出现胃肠道反应及皮疹，但停药后可恢复。入药酒使用报道较少，每日用量在1g以下，未报道不良反应。

    2 雷公藤的毒副反应

    雷公藤毒副反应较多，且有毒成分多为其有效成分，中毒量与治疗量较接近。目前发现其副反应主要有如下几点：
    （1）对于生殖系统有明显的影响，不仅影响女性卵巢功能，也影响男性睾丸精子发育，因此，对儿童、未婚女性和希望生育的青年男女应慎用本药；
    （2）雷公藤有骨髓抑制作用，可引起白细胞及血小板减少，发生率为15%，严重者可发生粒细胞缺乏、贫血和再生障碍性贫血；
    （3）使用雷公藤可出现肝酶谱升高和肾肌酐清除率下降，这种作用一般是可逆的，但也有严重者发生急性肾功能衰竭而导致死亡；
    （4）雷公藤还可致胃肠道反应、纵隔淋巴瘤、不宁腿综合征、听力减退、复视等副反应。

    目前报道的控制毒副作用的方法主要有以下几种：
    （1）取用毒性较小的植物部位如根心部，弃用树芽、花及根皮等毒性较大的部位。
    （2）煎服方法：应用文火煎至1h以上，并于饭后或睡前服用。
    （3）剂量和剂型：煎剂用量一般控制在20g以下，成药可制成缓释剂型，使其多在肠道吸收，减少对胃的刺激，减轻消化道反应。
    （4）中药配伍：李波等报道可依据雷公藤引起的不良反应，选择相应功效的中药对抗，如对抗雷公藤消化道不良反应配伍陈皮、党参、当归、甘草等健脾和胃理气；对抗肝肾损害可配伍生熟地黄、枸杞子、何首乌等；对抗精子减少可选用鹿角胶、巴戟天、仙茅、狗脊等。从西医理论方面考虑，可选择具有免疫增强药理作用的中药如黄芪、何首乌、冬虫夏草、甘草等来对抗雷公藤免疫抑制过强作用。
    （5）西药配伍：此方法研究较少，目前主要停留在动物试验层面，如伍用激素可减轻小鼠生殖系统损害，配伍茶多酚可减轻小鼠胃黏膜损伤等。
    （6）针灸：李守栋曾采用电针降低雷公藤甲素毒副作用，采用轻、中、强三种不同刺激量电针对雷公藤甲素灌胃大鼠进行治疗观察，结果表明电针对于雷公藤甲素的毒性反应有一定的拮抗作用，其效果与电针的刺激量有关，中等强度的刺激较轻刺激和强刺激更有利于脏器拮抗雷公藤甲素的毒性反应，而在升高白细胞方面，却以较强刺激的作用更为明显。

    总之，目前雷公藤制剂临床所治疗的疾病谱，大多与自身免疫功能异常相关，其疗效是确切的。但其对肝肾功能的损害、骨髓抑制、性腺抑制、消化道反应、皮肤黏膜损害等毒副作用也是临床医生所关注的。雷公藤作为一种天然植物药材，其化学成分是复杂的，随着现代药理学研究的深入，人们对雷公藤及其单体的药理作用特点认识会越来越深入，将雷公藤制剂打造成为一种针对性强、副作用小的新型免疫抑制剂，是有可能的，雷公藤的临床应用前景必将更加广阔。