DIP改革落地，医疗机构不能将压力粗暴转嫁给科室和医生

该怎么转变管理方式，将医院引上DIP发展的正路？

随着DIP改革在全国开展，不少医院管理者发现，改革之下的医院按照之前的管理方法来管行不通了。老方法不仅无法体现医护价值，甚至还会起到阻碍医院发展的效果，最直观体现就是医院亏了，医生也不满意。该怎么转变管理方式，将医院引上DIP发展的正路？

图源：中国医疗保障

近日，在国家医保局组织召开的第二届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会上，湖南省卫生改革与发展研究中心研究员汪荣华给出了她的建议：将DIP的改革压力留在院级管理层。

一、理解政策找准定位

在支付方式改革过程中，医院管理层要承担哪些具体工作？目前可能很多医院的做法是把改革压力直接转嫁给临床一线的医生。这是非常危险的。

支付方式改革改变了原来按项目付费下多开检查、多用药、多住院就能多收益的情况，现在大家需要形成一个共识：合理诊疗，节约成本，良性发展。所以临床医生的工作是合理诊疗，而管理层应该干的，是如何更好帮助临床医生合理诊疗。

管理者需要正确理解几个支付方式改革的关键词：

1.区域点数法总额预算

说到总额预算，大家都能理解是分盘子，也都想要多分一点盘子。但是在区域点数法的情况下，如果点值越多，也意味着每个点数能兑换的钱越少，盘子越薄。所以有一些管理者还认为改革无法触动根本，依然让临床医生继续原来的做法，只能出现亏损。目前还在这样做的医院，已经有很多吃到了亏损的结果。

2.疾病诊断+治疗方式

正确理解疾病诊断和治疗方式，找对自己医院的特色，以特色谋求发展。

3.异地就医

随着异地就医推进，患者流动性大大增强，如何留住患者，留住“客源”，还得落到医疗水平上，水平高，才能让患者用脚投票选择。

4.基金监管

随着信息化水平的提升，医保部门利用强大的大数据优势，在基金监管中掌握了主动权。医院要记住一点，在大数据面前，很多行为都能被看得一清二楚。有些医生说自己做的诊疗是合理的，自己开的药和检查数量也“没问题”，也有不合理诊疗的医生狡辩说如果不这么做病人可能会出现怎么样的后果，那谁来担责；但是在大数据面前，所有人都近乎“裸奔”，反映在大数据上，在同医院、同区域甚至是全国层面都能看到，同样的病，别的医生如何诊疗，如果医生还在使用个性化诊疗方式，在医保基金强监管的背景下，很难过关。

医院管理者需要谨记，大家关起门来声音应该是一致的，这不是医保科一个科室的事，而是全医院的事：院内行政职能部门的人员也应理解支付方式改革，了解改革目的和方式，形成正向改革的合力，这样引导到临床医生，才是有效的。

二、明确定位绩效导向

医院怎么发展？一定要找准自己的定位。

第一是差异化发展，不要和别人硬碰硬

要找准核心竞争力，也就是着重收治的病种，人无我有、人有我优就很重要。

然后是明确科室价值

对院级领导来说，一定不能把所有学科都当做挣钱的学科来培养。一定有一些学科有自己存在的意义和价值，对整个医院的发展是十分必要的，但从直接经济效益来看不是很好，比如一些战略性的学科可能新技术新项目发展得好，或者有一些科室的疑难危重救治率很高，就应该承认其价值。院级管理者应该做的，是明确每个科室的定位，找到其价值、认可其价值。

这意味着，院级管理层要转变绩效管理实施方案，不能将所有学科以经济价值作为唯一价值，要强调不同价值；不能将支付方式的盈亏与一线医生直接挂钩，要强调整体利益；不能简单粗暴地对一线医生强调病种费用亏损，要强调合理诊疗；不能再以项目付费时的收减支/项目点值作为考核标准，要强调多维度的绩效。

在分类评价之后，可以根据各个学科的定位，从多维度考量绩效价值：科室战略价值体现长远发展，工作负荷价值体现人力劳动，发展效益价值体现服务量和收益。按照这三个维度，从上到下评价每个学科的位置。

奖金性绩效工资分配应坚持从实际出发，遵循医疗行业特点，做到5个倾斜：体现医学领先和重点价值，体现重点岗位和高端技术岗位价值，体现高风险高强度服务价值，体现高技术含量价值，体现成本管控效益科室价值。

三、院级管理病种运营

如何做好院内的优势病种，或者说重点学科的管理？

首先要明确的是这是需要医院资源倾斜、所有院级管理者和职能科室都要帮忙的事。

其次，院级管理层要学会病种分类。

再次，院级管理层要学会管理病案首页。

最后，院级管理层要学会对维度管理病种。

树立院级管理层的病种管理的意识，院级管理层、行政管理部门都应该学会以病种为单位的管理路径，医院的管理层到一线强调的是合理诊疗、合理用药耗、合理收治入院。院级管理层要正确宣传病种管理对病人、对医院、对社会的意义，而不是用“你又亏了”来约束临床一线的诊疗行为。

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第二届DRG/DIP大会还透露出什么信号？

近日，国家医保局组织召开了第二届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会，操刀医保支付方式改革的几位重要领导都出席了会议并发言，还透露出几大信号：

支付方式改革是大势所趋

自从2019年10月，国家医保局开展30个城市的DRG付费和71个城市的DIP付费试点以来，DRG/DIP付费改革工作推进如火如荼。11月24日，国家医保局在会上公布DRG/DIP付费方式改革进度：目前有282个统筹地区开展了DRG/DIP支付方式，占所有统筹地区的71%，其中12个省份实现了省内全覆盖。

但改革并不是一帆风顺，医院在实际工作中为了对应的DRG病组不超支，自然而然会进行成本管控，控制医疗费用的支出。民间也不乏“DRG就是为了控费”“限制15天出院”“医院不敢收重症患者”等较为激烈的声音，DRG/DIP付费改革一直是在争议中推进。

国家医疗保障局党组成员黄华波会议上表示：“按照我们的预期，医疗机构、医药企业、医保基金、参保人员四方都赢，是可以成立的。”

对于DRG/DIP支付方式改革产生的争议，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇解释道：“国家并不是抱着省钱的想法来改革的，支付改革的意义不在于眼前，而在于长远。医疗机构运行机制必须发生改变，粗放式建医院、建分院、扩院区的路子不能持续。事实上，支付方式改革让医保从被动买单走向战略购买，也就是为产出购买、对质量评价。把原来不可见、不可比的变得可见、可比。”

对于网上产生的一些DRG导致医院亏损的言论，黄心宇回应称“现在是亏一点的使劲在喊，实际上，我们是补偿到位的，整体支付甚至超过项目支付”，并且对于DRG/DIP的支付标准，解释道“我们的均值是从统计学上算出来的，不是低于均值就是好的，高于均值就不做。这完全不是我们的本意”。最后黄心宇司长语气坚决地表达了对医保支付方式改革工作的决心：“全世界都在做支付方式改革，尤其是医疗服务供给水平发展到一定程度之后。这个事情不是你发两句帖子、骂两句就能改变的。还是要提高思想站位。”

强调要建立争议处理的机制

创新技术、耗材不断涌现，目前DRG/DIP落地过程中，医院反馈不敢用新耗材新技术，担心一用就超出对应病组的付费标准，产生亏损。针对此问题，黄心宇强调要用好DRG/DIP付费中争议处理的机制，“现在这一机制没用好，很多医院因为担心诊疗方案被一个个盯着看而不敢报，这是多余的。开始问题多，特病单议的比例可以高一些。有些可能不符合指南的，但不一定不对”。

医疗行为非常复杂，改革只能考虑整体，不可能考虑到每个具体项目。对于一些疑难重症的治疗，黄心宇表示“医保根本目的是服务于临床，重症学科萎缩不是我们希望看到的结果。哪些应该改，应该认真研判”。

此外，北京市医疗保障局医保中心主任、DRG国家技术指导组组长郑杰会议上表示当前的支付方式改革工作是一个试错的过程。一些调整马上就要展开，“针对高靠编码、分解住院等，利用DRG先天缺陷不当获利行为，付费监管体系初步形成，已报国家局，很快将和大家见面。”

DRG分组升级版即将发布

郑杰在会议上表示DRG分组升级版已报国家医保局，等审定后即将对外发布。

国家医保DRG付费技术指导组临床论证组组长，北京市卫生健康大数据与政策研究中心副主任郭默宁详细介绍了CHS-DRG升级版与CHS-DRG1.1版本在核心ADRG组方面的修订情况。

她表示，新版本的分组方案更加符合临床实际，框架结构更加清晰，内涵更加准确，分组也更加精细。新版本还加强了对特殊病例的考虑，如罕见病、多系统疾病等，以更全面地覆盖病例情况。

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