肠内营养的置管途径及选择

    肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，是临床上非常重要的营养治疗技术之一。安全有效地实施肠内营养的前提是要选择一条合理的营养管放置途径。肠内营养置管途径及技术种类繁多。从置入导管管端的位置上来讲，可分为幽门前置管（胃内置管）和幽门后置管两大类，后者还可分为十二指肠内置管和空肠内置管；从采用的置管手段和方法上来讲可分为床边置管、引导下置管、内镜引导下置管及手术（开放手术或腹腔镜手术）置管等方法[1-2]。本文结合新近文献及我们实施肠内营养的经验，就肠内营养的置管途径及选择讨论如下。

    一、幽门前置管

    主要指胃内置管，导管的尖端在胃内。胃内置管行肠内营养的优点是胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合各种肠内营养制剂如要素饮食、匀浆饮食、混合奶等的应用，另外更符合生理，可采用间歇性输注方法，缺点是易发生误吸和吸入性肺炎等并发症。

    胃内置管的方法有以下几种：
    （1）鼻胃置管；
    （2）胃造口置管；
    （3）经颈部食管造口胃内置管；
    （4）经颈部咽造口胃内置管。
    目前临床上最常用的方法是鼻胃置管和胃造口置管。

    鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径，1790年由英国的Hunter创用，具有无创、简便、经济等优点，缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、吸入性肺炎等。本法主要适用于胃肠道功能完整、短期行肠内营养、且上消化道无梗阻者。鼻胃置管应选用口径较细且柔软的硅胶管、聚乙烯管和聚氨酯管，长度80～100 cm即可。目前国内外现已有多种商品喂养管问世，可选择应用。

    胃造口的目的主要有两个：胃减压和肠内营养。目前营养性胃造口的方法很多，主要有手术胃造口术、经皮内镜胃造口术、X线下经皮穿刺胃造口术及腹腔镜胃造口术等。

    手术胃造口术由Verneuil于1876年首先施形成功，方法有两类：黏膜管式胃造口和浆膜管式胃造口术。前者为永久性造口，目前已极少应用；后者为暂时性造口，临床应用广泛，拔出造口管后瘘口可以自行闭合，具体方式目前有Stamm胃造口术和Witzel胃造口术两种。胃造口术主要适应于口腔、咽喉部疾患所致进食困难者、食管及贲门部病变不能治愈者、神经系统疾病不能进食者及其他情况需长期肠内营养的患者。胃壁有广泛病变、幽门及十二指肠梗阻、高位肠瘘、肠梗阻及有明显腹水者为禁忌。胃造口导管可选用Foley导管、蕈状导管及普通硅胶管等。近年来腹腔镜技术日益普及，胃造口亦可在腹腔镜下完成。此法使手术更为简单，且创伤更小[3-4]。

    经皮内镜胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）于1980年由Gauderer和Ponsky创用，目前已得到广泛应用。美国每年实施的例数超过20万。该技术系在内镜观察引导下确定造口部位、利用特制导管和穿刺器具、通过穿刺腹壁及胃壁将胃造口导管置入胃腔内的胃造口技术。与手术胃造口术相比，该法具有创伤小、操作简便、并发症少等优点。其具体操作方法有三种：牵拉置管法、推进置管法和直接穿刺置管法。PEG适用于因各种原因不能正常进食，需长期（﹥30 d）行肠内营养的患者，成人及儿童均可应用，但有明显食管及咽部狭窄，内镜不能插入者及腹水、胃切除史和严重胃部疾患者不宜施行。PEG并发症的发生率为3%～6%，其中致死性并发症发生率为0.3%～1.0%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、胃瘫；轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。安全实施PEG的基本原则是能够很好地控制导管在胃壁上的放置部位、避免周围器官损伤及保证胃能够容易地贴近腹壁。如果由于腹腔黏连、肝左叶肥大、腹水、肥胖、食管裂孔疝等原因不能满足以上要求，则实施PEG风险较大。如遇此种情况，可在腹腔镜引导、观察下完成胃造口，此种手术称为腹腔镜辅助PEG（laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy，LAPEG）。

    经皮X线下胃造口术（percutaneous radiological gastrostomy，PRG）亦是一种微创胃造口术，其适应症和禁忌证与PEG相似，但更适合食管恶性肿瘤致食管狭窄的患者[7-8]。

    二、幽门后置管

    幽门后置管主要是指十二指肠及空肠内置管技术。适用于肠道功能基本正常而胃功能受损、胃瘫或误吸风险较高的患者。常用的方法有鼻十二指肠或空肠置管、空肠造口、经皮内镜下小肠造口术及双腔T管法等。

    鼻十二指肠或空肠置管是将营养管经鼻腔、食管、胃放入十二指肠或空肠内的方法，其适应症与鼻胃置管相似，但更适合有胃排空障碍或不适合胃内喂养者。此法明显减少了误吸等并发症。鼻十二指肠或空肠内置管的方法可分为两大类：非手术（床边）鼻十二指肠及空肠内置管和术中鼻十二指肠及空肠内置管。

    非手术鼻十二指肠及空肠内置管在患者床边即可进行，患者无需忍受太多痛苦，简单易行，对危重患者或不计划行腹部手术者十分合适。其缺点是难以保证管端准确达到预定位置。具体方法有以下几种：
    （1）应用特殊的管端有金属重头或带气囊的喂养管，借助胃肠道蠕动而自行下降至十二指肠或空肠。近年来不少医师应用促胃肠动力药物来帮助置管，最常用的药物是胃复安和红霉素。
    （2）利用血管造影导丝，先在透视下放入十二指肠内，然后循导丝将喂养管置入，取出导丝。
    （3）利用内镜辅助置管。此法不仅可以避免插管的盲目性，提高置管的速度，且可以在直视下将导管前端定位置放，成功率可达95%以上，特别适合危重患者。具体方式有异物钳置管法、导丝置管法和经胃镜活检孔置管法等。其中以异物钳置管法最为常用，几乎适用于各种情况的插管。
    若上消化道不全梗阻、胃切除术后吻合口不全梗阻的患者，内镜仅能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经胃镜活检孔置管法。经胃镜活检孔置管法放置鼻肠管最快、最容易，但能够置入的导管直径有限，限制了肠内营养制剂的选择。

    术中鼻十二指肠或空肠置管适用于腹部手术或食管手术患者，术前将喂养管先插入胃内，术中直视下将导管插入十二指肠或空肠内，备术后行肠内营养用。临床上可应用特殊的导管如液囊导管、PS管、多腔导管等则更有助于置管。

    空肠造口始于1878年，由Surmay首先创用。空肠造口在肠内营养支持中具有重要作用，广泛适用于咽、食管、胃、十二指肠病变不能进食的患者，对有明显胃食管反流、误吸高危患者、腹部大手术后、胃切除术后、胃排空不良者尤为适用。一般认为，在其他途径和置管方式不能完成肠内营养时均可选择空肠造口的方法。其主要优点有：
    （1）较少发生营养液反流而引起的呕吐和误吸；
    （2）肠内营养可与胃肠减压同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病尤为适宜；
    （3）喂养管可长期放置；
    （4）患者可同时经口进食；
    （5）管端外露部分在腹部，较为隐蔽，无明显不适，心理负担小，活动方便。

    空肠造口术可作为一种手术单独施行，但更多情况下是作为一种腹部手术的附加手术而进行的。其方法有Stamm空肠造口、Witzel空肠造口、Marwedel空肠造口、空肠穿刺造口、腹腔镜空肠造口等。空肠穿刺造口目前是腹部手术后肠内营养最常用置管方法。本法较传统的空肠造口简便、省时安全，且并发症少。

    经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）是近年来兴起的一种新的肠内营养置管技术。如不能或不适应经PEG直接胃内喂养时，PEJ是一种代替PEG的有效营养供给方法。PEJ与PEG相比，技术难度较大，要求营养管经皮直接或经PEG管间接置放在小肠内。其具体方法有两种：

    （1）直接法：基本方法与PEG技术相似，不同点是造口位置位于小肠内。将内镜插入至小肠一定部位（一般在Treitz韧带下10 cm左右），选择最佳位置，直视下采用里应外合的方法，用特制的器具直接穿刺空肠，置入导管。本法技术难度较大。

    （2）间接法：首先行PEG，然后通过胃造口管将营养管放入胃内，通过胃镜活检孔插入异物钳，抓住营养管前端，使导管随同胃镜一起通过幽门后松开异物钳，缓慢退回胃镜至胃腔。胃镜观察下，再次钳夹导管，连同胃镜一起通过幽门，反复多次操作，可使导管插至近端空肠。

    经双腔T管空肠置管法由陈强谱等创用，主要适用于胆道手术后需行肠内营养的患者。选择F 20～24 T管，修剪其短壁，然后于其长臂上剪一小的侧孔，经该侧孔向T管短壁方向插入细的营养管，使管端外露30～40 cm，此即制成肠内营养用双腔T管。术中将T管短壁放于胆管内，营养管经胆肠吻合口或十二指肠乳头放于空肠内或十二指肠内。T管长臂及营养管的另一端经腹壁引出体外。术后既可引流胆汁又可行肠内营养或胆汁回输。

    三、肠内营养置管方式的选择

    管饲途径的选择原则应包括以下几个方面：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和能利于长期带管。在具体选择时应特别注意：
    （1）肠道能否安全使用；
    （2）肠内营养支持的时间的长短；
    （3）胃排空功能及发生误吸的危险性。

    中华医学会肠外肠内营养学分会关于肠内营养管饲途径的临床应用有以下推荐意见：
    （1）鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2～3周的患者，管饲时头部抬高30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生；
    （2）接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管；
    （3）当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养；
    （4）非腹部手术患者，若需要接受大于4周的肠内营养，推荐PEG作为管饲途径。

    四、结语

    与肠外营养相比，肠内营养具有诸多优点，如营养素的吸收利用更符合生理、有利于肠黏膜屏障功能和全身免疫功能的维护、减少了肠道细菌和内毒素移位、有利于肝脏功能的保护、实施方便、费用低廉等。目前肠内营养，尤其是早期肠内营养，已广泛应用于危重、创伤、腹部大手术及重症胰腺炎患者。Meta分析研究显示，应用早期肠内营养降低患者感染发生率，减少了病死率，缩短住院时间，提高临床治疗效果。然而，肠内营养在具体应用过程中还存在不少值得探讨的问题，比如开始的时机、输注途径、输注方式等。我们认为置管方式和输注途径的选择最为关键，直接关系到肠内营养能否安全、顺利、有效地进行，因此，应进一步加强这方面新技术的开发、循证医学研究和临床经验积累。