ESC2012年STEMI诊断与治疗指南解读

    正在德国慕尼黑举行的欧洲心脏病学会（ESC）2012年年会同时发布了6个新的指南，其中包括ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）诊断与治疗指南。新版指南的要点包括如下8个方面：

    1. 急诊处理：

    ⑴与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；
    ⑵在10分钟内尽快完成12导联心电图；
    ⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；
    ⑷对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；
    ⑸院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；
    ⑹能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI；
    ⑺所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 （如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则 ≤60 分钟）。

    2. 再灌注治疗：

    ⑴所有症状发作 <12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；
    ⑵如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间 >12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。

    3. 直接PCI：

    ⑴如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI；
    ⑵在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；
    ⑶与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术；
    ⑷在症状发作>24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI；
    ⑸如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架相比，应当优先选择药物洗脱支架；
    ⑹应用阿司匹林和下列1种ADP受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不足病史并且年龄<75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；
    ⑺必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素。

    4.溶栓治疗：

    ⑴在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓治疗；
    ⑵对于早期（症状发作后 <2小时）就诊的大面积和出血低危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间>90分钟，应当考虑溶栓治疗；
    ⑶如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；
    ⑷与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；
    ⑸必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；
    ⑹ 在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续8天；
    ⑺抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射；
    ⑻对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施PCI的中心；
    ⑼溶栓失败（60分钟时ST段回落 <50％）的患者，有即刻实施补救PCI的指征；
    ⑽对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI的指征；
    ⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；
    ⑿溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影；
    ⒀在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是3–24小时。

    5.特殊人群：

    ⑴必须采用同样的方式男性和女性患者；
    ⑵对于症状不典型的女性、糖尿病和老年患者，必须高度警惕心肌梗死；
    ⑶对于老年和肾功能不全的患者，必须特别注意合理调整抗栓药物剂量。

    6.后勤保障：

    ⑴所有参与STEMI患者治疗的医院，均必须有配备齐全的CCU，包括能够治疗心肌缺血、严重心力衰竭、心律失常和常见合并性疾病；
    ⑵对于溶栓成功不太严重的患者，至少要在CCU观察24小时，然后转入过渡病房，继续监测24–48小时。

    7.风险分层与影像检查：

    ⑴在急性期，诊断不确定时，急诊超声心动图检查可以提供帮助。然而，如果结论不明确并且仍然有疑问，应当考虑进行急诊冠状动脉造影；
    ⑵急性期后，所有患者均应当接受超声心动图检查，评估梗死面积和静息左心室功能，如果超声心动图检查不可行，可以采用MRI作为可供选择的方法；
    ⑶对于多支病变的患者，或者考虑对其他血管实施血运重建治疗的患者，有指征进行负荷试验或影像检查，评价缺血和存活心肌。

    8.长期治疗：

    ⑴必须严格控制危险因素，尤其是吸烟；
    ⑵有指征进行长期抗血小板治疗；
    ⑶双重抗血小板治疗有指征使用12个月；
    ⑷在有心力衰竭或左心室功能障碍的患者，有指征应用口服β-阻滞剂治疗；
    ⑸在所有患者必须获得空腹血脂水平谱；
    ⑹在所有患者，只要没有禁忌症或不能耐受史，入院后均应开始给予大剂量他汀；
    ⑺对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死的患者，有指征应用血管紧张素转换酶抑制剂；
    ⑻血管紧张素受体阻断剂可以作为血管紧张素转换酶抑制剂的选择药物；
    ⑼如果左心室射血分数≤40％ 心力衰竭或糖尿病，只要没有肾功能损害或高钾血症，就有指征应用醛固酮拮抗剂。

    然而，新版指南指出，未来的研究重点应当着眼于：
    ⑴最大程度降低早期心跳骤停的策略；
    ⑵提高患者和公众对STEMI症状的认识；
    ⑶优化高质量、同样的早期 STEMI诊断和治疗的临床路径；
    ⑷尽可能减少STEMI之后的心肌损伤和左心室功能障碍；
    ⑸明确在直接PCI患者处理非罪犯血管的优化治疗策略；
    ⑹在接受支架治疗并且有指征应用口服抗凝治疗的患者，确定长期优化抗栓治疗方案；
    ⑺确定早期就诊患者院前溶栓的价值；
    ⑻确定最佳的联合抗栓治疗和时间；
    ⑼在糖尿病或急性高汤血症的患者，确定最佳的血糖处理目标和策略；
    ⑽开发处理室间隔穿孔的经皮治疗技术；
    ⑾有效和安全的细胞治疗来修复心肌或最大程度减少心肌损害的后果；
    ⑿最大程度减少STEMI时或之后发生室性心动过速或心室颤动患者猝死的风险；
    ⒀达到并维持长期有效控制危险因素的有效策略。（中国医学科学院阜外心血管病医院 作者：颜红兵 霍勇）

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