关于手足口病传播与预防的思考

导读手足口病是肠道病毒引起一种常见的急性传染病之一，为全球性传染病。近几年，成人手足口病患者呈明显上升趋势。成人手足口病患者及成人隐性感染者的存在可能是手足口病疫情难以控制和引起大暴发的主要原因之一。

  手足口病（hand-foot-mouthdiseaseHFMD）是肠道病毒引起一种常见的急性传染病之一，为全球性传染病。2008年5月2日，中华人民共和国卫计委正式将手足口病纳入丙类传染病管理。肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒16（CVA16）是引起手足口病最常见病原。世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年，加拿大首次报告，新西兰Seddon最早加以描述，1958年被加拿大Robinson初步查CoxA16为本病病原体。1972年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。
  1997年以来，以EV71感染为主的手足口病在马来西亚、新加坡等地大规模爆发流行，而且并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多，引起世界各国关注和警惕。EV71可引起的危重症和致死性手足口病，我国CDC历年监测数据显示，手足口病重症病例中80%以上、死亡病例中90%以上都是EV71感染所致。故EV71在我国的研究报道较多。EV71可分为A、B、C等基因型，基因型B和C又可再细分为B1～B4、C1～C4基因亚型。近年来也曾出现流行病毒变异，比如，2013年北京地区手足口病高峰时间延长，非EV71非CoxA16型肠道病毒成为引起手足口病的。但从各地信息实际反馈资料，总的来看，非EV71非CoxA16型肠道病毒不是国内流行的主要病原体。
  近30年来，手足口病在亚太地区发生过多次较大规模的暴发或流行，澳大利亚、日本、韩国、马来西亚、新加坡、泰国、越南、中国**、中国大陆等先后报道了HFMD的流行情况。报告的人群中以幼儿和儿童居多，成年少有报告。传统观念认为成人对手足口病毒普遍存在免疫力，其极少发生于成人。但随着疫情的发展，手足口病感染人群也发生着变化。近几年，成人手足口病患者呈明显上升趋势。成人手足口病患者及成人隐性感染者的存在可能是手足口病疫情难以控制和引起大暴发的主要原因之一。
  手足口病不会在人和动物间传播。人是肠道病毒的唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。散发期间，隐性感染者为主要传染源；流行期间，隐性感染者和患者均为主要传染源，病毒隐性感染与显性感染之比约为100∶1。大多数成年人以隐性感染为主，儿童则多表现为显性感染。经口摄入是手足口病的主要感染途径，接触传播是HFMD流行的主要传播途径，易感者通过直接接触隐性感染者或患者的鼻涕、痰液、唾液、疱疹液或粪便而感染，也可通过间接接触隐性感染者或患者使用过的物品而感染。有研究显示，成人手足口病多经患儿传播而感染，即家庭内传播。受感染的成人活动范围大，携带病毒量多，又可传染其他儿童和成人，且传播和危害能力远远超过儿童患者，故成人患者和隐性感染者应引起我们高度重视。
  人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，一般感染后可获得长期而牢固的型特异性免疫，但不同型别的病毒感染后诱导的特异性免疫缺乏交叉保护力。因此，人群可反复感染而发病。因为引起手足口病的肠道病毒还分二三十种类亚型，一年多次得手足口病也是有可能的。
  手足口病以发热、口腔黏膜疱疹或溃疡、手、足、臀等部位皮肤出疹为主要特征。大多数手足口病呈良性经过，预后良好，但EV71有明显的嗜神经性，是引起手足口病重症病例的重要病原，可导致无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征等神经系统病变。少数中枢神经系统受累严重的患者，病情可于短时间内迅速进展，发生肺水肿、肺出血以及循环衰竭等严重并发症，死亡率和致残率高。

  手足口病诊疗指南（2018）专家讨论稿指出：以下7点患儿可能发展为重症病例危重型：

  1.持续高热，体温（腋温）大于39°C，退热效果不佳。
  2.神经系统表现出现精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等。
  3.呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整。如安静状态下呼吸频率超过30-40次/分，需警惕神经源性肺水肿和肺出血。
  4.循环功能障碍心律增快，出冷汗、四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）。
  5.外周血白细胞计数升高（≥15。0x10^9/L），除外其它感染因素。
  6.血糖升高，出现应激性高血糖，血糖＞8。3mmol/L。
  7.血乳酸升高，出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2。0mmol/L。其升高程度可作为判断预后的可靠指标。
  文献报道重症病例的共同特点有：①年龄多在3岁以下；②病情加重多发生于3-5天以内；③起病突然，进展迅速；④主要表现为呼吸困难、咳白色及粉红色泡沫样痰和肺部湿啰音；⑤多伴有精神萎靡、脑膜**征和颅高压症状；⑥病前无心、肺、肝、肾疾患，亦无补液过多过快情况，常规利尿、强心治疗无效。
  作为临床医生来说，提高诊断警惕性、及时识别出重症病例的早期临床征象和采取“关口前移”预防性干预措施是降低HFMD病死率的关键环节。重症HFMD合并NPE的治疗原则为以脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击，以及呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施。
  预防措施：发病者主要为学龄前儿童，重症感染多见于婴幼儿。无疫苗、药物等特异性的防控手段，儿童普遍易感，隐性感染和轻症病例多，传染源难以发现和控制，传播途径多，难以有效阻断。故加强传染源的监控对阻断该病的发生有良好的效果。有研究表明，病毒特异性抗体可有效降低EV71攻击小鼠致死率和小鼠组织中病毒载量。临床资料表明，感染后注射埃可病毒（ECHO）特异性抗体可明显改善患者神经系统症状，输入含有高效价柯萨奇病毒Ｂ组或ECHO病毒中和抗体的免疫球蛋白可有效降低患者的病毒血症。这些研究结果提示研制可诱导EV71特异性中和抗体产生的疫苗是控制EV71感染的有效手段。
  目前，中国自主研发使用的灭活EV71疫苗可以预防100%的由EV71引起的重症手足口病。6个月到3岁以下的孩子特别有必要接种，因为重症病例绝大多数发生在这个年龄段。不过，接种EV71疫苗并不意味着可以预防所有的手足口病，因为引起手足口病的肠道病毒有很多型别，常见的包括柯萨奇A组16型、6型、10型等等。

  另外，加强疾病监测，准确处置疫情，开展健康教育是控制本病流行的关键。一是要建立和完善疫情报告体系，及时发现病人，积极采取防止措施，控制疾病扩散。可以通过哨点监测系统，掌握散发病例数量的变化及病毒株可能发生的变异，及时准确地对疫情进行预警。二是幼托机构严格落实晨检制度，发现**，及时隔离治疗。加强家庭预防措施，尽量少带孩子到拥挤的公共场所，特别是空气流通差的公共场所，减少被感染机会。对被污染的日常用品、食具等进行终末消毒。医院则需设立专门的门诊和治疗室，防止就诊时交叉感染。三是加强对食品与饮用水的管理。四是对成人患者和隐性感染者的重视和防范应纳入新的手足口病防止策略，完善手足口病防止体系。

作者：孙士礼

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