婴幼儿反复发热不退,是流感还是扁桃体炎?

2018-08-08 10:54  浏览 :3696
导读本例提示临床上对于未明原因的发热,辅助检查提示炎症指标明显,无其它原因可解释时,应考虑扁桃体隐窝炎的可能。

临床上,以发热就诊者不在少数。按其发病原因可大致分为感染性发热与非感染性发热两大类。本篇通过一个发热就诊案例,聊一聊诊断为感染性疾病的相关话题。

发热病因众多,感染与否探索。一起围观病例,且看病情曲折。

  

病例回顾


一、七月婴儿,缘何发热?上感表现疑云密布
患儿,男,7月。
因发热3天,***就诊。
现病史:患儿于3天前无明显诱因出现发热,体温在39℃-40°C,伴畏寒,无流涕、咳嗽,无抽搐发作,无呕吐、腹泻,口服"小儿退热药(具体不详)",体温短期下降后复又上升,为进一步治疗来我院就诊,于2018年7月10日收入院治疗。患儿自发病以来,精神可,食欲可,大小便正常。
既往史:既往史、个人史及家族史无特殊。
入院体检:T40℃ P140次/分 R 30次/分 Wt9.0Kg 男性患儿,发育正常,营养一般,神志清,精神不振,自主**,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇无干裂,口角无疱疹,无口周苍白圈,口腔黏膜光滑,咽部充血不著,软腭无疱疹及溃疡,双侧扁桃体无肿大,未见膜状物覆盖。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律140次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常,无**潮红。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查: 血常规+CRP+SAA:WBC:11.4×10^9/L N: 52.1% L 40.3% Hb:119g/L PLT201×10^9/L;CRP11.6mg/l;SAA112.69mg/L;胸片:心肺(-)。

       发热病案之感染性疾病

图片来源:123rf


二、抗生素治疗炎性指标不降反升。脓毒症表现明显

入院后给予哌拉西林他唑巴坦0.9入液静滴,bid。其它对症、支持治疗3天。7月13日再查血常规+CRP+PCT+SAA:WBC:14.6×10^9/L N: 62.5% L 31.2% Hb:103g/L PLT205×10^9/L;CRP103.43mg/l;SAA494.5mg/L;PCT2.98ng/ml;肠道病毒71型IgM抗体及肺炎支原体IgM抗体均阴性。尿常规:PH5.5,PRO+,WBC+-,余(-)。
 患儿住院期间体温不稳定,发热不退,最高达40.1°C,仍无呼吸道症状。鉴于以上病情,临床考虑感染未被控制,尿蛋白的出现考虑与发热有关,有待复查,目前考虑上呼吸道感染,脓毒血症,停用哌拉西林他唑巴坦,改头孢曲松钠0.5入液静滴q12h,其它同前处理。


三、炎性指标有所下降,体温不退,徘徊在40°C左右,是否另有隐情?

上述方案治疗2天,7月15日复查血常规+CRP+PCT:WBC:16.6×10^9/L N: 68.5% L 22.6% Hb:115g/L PLT299×10^9/L;CRP32.44mg/l;PCT0.612ng/ml;EB病毒IgM抗体:阴性;呼吸道病原体五联检测:柯萨奇病毒IgM抗体、腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、衣原体IgM抗体、肺炎支原体IgM抗体均阴性。X线:双肺纹理稍粗。未发现炎性斑点状阴影。心脏彩超:未见异常。


四、限于条件转院治疗,缘何发热,令人困扰
患儿除发热外,其它症状缺如,结合上述检查结果,初步排除传染性单核细胞增多症,无症状性肺炎,儿童全身型类风湿,川崎病等。综合评价病情变化,本例抗感染治疗有效,初步排除非感染性疾病。考虑感染性疾病为主。目前,虽炎性指标有改善,但患者体温仍不退,其父母非常着急,经与其沟通交流,于7月15日转市级医院治疗。


五、电话回访,最终诊断支持感染性疾病诊断方向

转院后电话随访,患儿在市级医院,请五官科会诊,双侧扁桃体隐窝有脓性分泌物,给予局部冲洗后,继续抗感染治疗。次日体温减退后未再发热,继续抗感染治疗3天,痊愈出院,出院诊断:扁桃体隐窝炎,脓毒症。


小结

扁桃体隐窝炎因其部位隐匿易于漏诊。严格意义上讲,扁桃体隐窝炎应属于慢性扁桃体炎的并发症之一。扁桃体隐窝炎除发热外,常有咽痛表现,由于本例患儿年龄小,不能主动表述,加之发病部位隐匿,诊断上走过一段弯路。本例提示临床上对于未明原因的发热,辅助检查提示炎症指标明显,无其它原因可解释时,应考虑扁桃体隐窝炎的可能。非专业人员检查容易疏漏,必要时请五官科医师会诊,协助诊断与治疗。

发热症状反复,临床诊治有方。一经诊断明确,患者安然无恙。



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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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