今年，本地区经历了有气象资料记载以来最炎热的夏天，持续高温高湿无风天气，给人们打了一个措手不及。暑热高峰期间，高龄老人、慢性病人中暑频发，虽然没有官方数据发布，但是各大医院ICU、急诊科中暑患者人满为患。在暑热高峰的1周时间，我们社区医院掌握的在家死亡人数超过平常1个月的人数。死者几乎都是老年、高龄、患慢性病的患者。
同时，暑热也重创了我们的邻国，据媒体报道，在大约1周时间内，日本东京有105位老人中暑死亡，99人死在家中，其中超过70岁的人数有80人。有55人家中安装有空调没开启冷气而身亡。
2007年，国家卫计委发布了《高温中暑事件卫生应急预案》，将高温中暑列入突发公共卫生事件进行管理，我们社区医院从今年开始也纳入到该管理体系中，这不但有助于高温一线的劳动者的健康，也有助于全社会关注“气象与健康”的问题，通过行政管理方式，减少高危人群发生高温中暑事件。作为社区医疗卫生机构，在三级医疗防控体系中处于第一线，有条件为预防中暑多做工作，也有必要成为预防高温中暑的重要力量。
1例轻症中暑的识别和处置
首先报告一例我院门诊的考虑诊断中暑的病例。
病史：
66岁，女性。主诉头晕伴呕吐1周。1周前（高温高湿天气开始后3天）出现头晕，多次呕吐，呕吐胃内容物，无咖啡色物，伴乏力。同时有进食差，饮水不多，排尿少，睡眠明显增加。既往高血压病史20余年，血压最高超过200mmHg，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
查体：精神不振，扶入诊室，意识清楚，反应迟钝。无紫绀，无贫血貌。体温36.3℃，脉搏细数，呼吸22次/分，血压104/80mmHg，心律105次/分，心律齐，心肺听诊无异常。肢体皮温基本正常，轻微出汗，全身散在红色小丘疹，多数丘疹伴发脓疱。神经系统检查未见异常。双下肢无水肿。
分析：
1.据本地气象资料，患者发病前3天本市最高气温33.8℃，36.8℃，36.2℃，此后1周时间，最高气温波动在31℃—34℃，湿度较大。
2.患者居家环境通风不佳，无空调，有风扇。患者每天饮水500~1000ml，每日进食数量较平日明显下降。患者逐渐停服降压药。
3.患者（包括家属）没有中暑的意识，只是说头晕，要求检查有没有“血稠”。进入诊室开始阶段，家属还拒绝检查，甚至拒绝患者接触医生。
4.临床表现包括头晕、呕吐、乏力、尿少，可见精神不振、血压下降（与高血压病史比较）、脉搏细弱、心律增快，身体皮肤广泛分布红色小丘疹，多数丘疹表面有脓疱。
5.可资鉴别的临床表现：无发热，无意识丧失，无皮肤无汗，无肌肉痉挛，无茶色尿。
初步诊断：中暑（轻症）；痱子；高血压病3级
据对门诊多例患者观察分析，基层医院简单地根据临床表现进行中暑分型有困难，往往是症状和体征既完全符合先兆中暑，也不符合典型的轻症中暑，症状体征混杂，难以判断，需要进一步的化验检查。
本例患者的症状体征当中，血压下降、脉搏细弱、心律增快是核心表现，故考虑诊断为轻症中暑，因为没有肌肉痉挛，没有茶色尿，没有化验结果支持，没有发热，没有皮肤无汗，没有意识丧失，暂不诊断重症中暑或热射病。
进一步的诊断和治疗，需要在保证环境温度湿度适宜，检查手段充分，治疗手段全面的情况下进行。因为我院的条件过于简陋，病房没有空调及合适的降温设施，这类病人都立即积极安排转诊。
在诊室逗留期间，要求患者饮用含糖盐饮料，要少量多次，避免一次饮用过多，避免造成胃肠**诱发呕吐。督促患者家属呼叫急救中心120转诊，患者及家属拒绝，最后由家属携患者转诊上级医院，离院前签署知情同意书。
基层医生应加深对中暑的认识
1.中暑的定义与分型
中暑是在高温或伴有高湿和无风的环境条件下，表现已体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病。在中暑的病程进展过程中，可以区分出先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。根据发病机制以及临床表现的不同，通常将重症中暑分为热痉挛、热衰竭和热射病。上述三种重症情况可顺序发展，也可交叉重叠。
2.产热与散热的平衡关系
人是恒温动物，人体的体温恒定，依赖于神经、内分泌调节下的产热与散热的动态平衡。人体主要产热器官包括肝脏、骨骼肌、脑等。静息状态下，人体产热主要来自基础代谢。运动或劳动时，骨骼肌则成为主要的产热器官。剧烈运动时骨骼肌可达总产热量的90%。
图1.人体产热与散热的平衡
皮肤血液循环的解剖特点，决定了皮肤血流量可在很大范围内变动。通过交感神经控制调节皮肤的血流量，使环境温度在20～30℃时，如果机体的产热量没有大幅度变化，机体仅通过调节皮肤血管血流量，即可控制机体的散热量，以维持体热平衡。当环境温度高于表层温度时，这种平衡被打破，蒸发散热便成为机体唯一的散热方式。
当大气温度超过32℃。湿度超过60％，和无风的环境中，长时间工作或强体力劳动，同时缺乏充分防暑降温措施。
在室温较高和通风不良的环境中，年老体弱、慢性病患者、婴幼儿以及肥胖者也易发生中暑。
疾病导致产热增加，如发烧、甲状腺功能亢进症等；疾病导致散热障碍，比如过度肥胖；疾病使汗腺功能障碍，比如系统性硬化病、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成，先天性汗腺缺乏症。疾病妨碍正常饮食诱发脱水，比如胃肠炎引起呕吐腹泻等。
缺乏热习服训练，身体过度疲劳，睡眠不足，补水补盐不充分。不了解不重视中暑的人易患中暑。
热指数：是应用温度和湿度运算得出的数值，和热射病的发病率呈正相关性。当热指数>41，热射病发病率增高；当热指数>54，极易发生热射病。
先兆中暑：在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢酸软无力、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。
轻症中暑，在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、大量出汗、全身疲乏、面色潮红、心悸、脉搏快速、注意力不集中、动作不协调等症状，体温升高至38.5℃以上。
重症中暑，包括热射病、热痉挛和热衰竭三种类型，也可出现混合型。
1.热痉挛：主要表现为明显的肌痉挛，伴有收缩痛。好发于活动较多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓肠肌为著。常呈对称性。时而发作，时而缓解。患者意识清，体温一般正常。
2.热衰竭：起病迅速，主要表现为头昏、头痛、多汗、口渴、恶心、呕吐，继而皮肤湿冷、血压下降、心律紊乱、轻度脱水，体温稍高或正常。
3.热射病：其特点是在高温环境中突然发病，体温高达40℃以上，疾病早期大量出汗，继之"无汗"，可伴有皮肤干热及不同程度的意识障碍等。热射病还可以细分为劳力性热射病和经典型热射病。
①劳力型热射病：见于平素健康的年轻人，在高温、高湿环境中进行高强度体力劳动或剧烈体育运动，导致机体核心温度迅速增高，超过40℃，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肝衰竭、急性肾衰竭等多器官多系统损伤，是一种极其严重的临床综合征。
②经典型热射病：见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般逐渐起病，前驱症状不易发现，1-2天后症状加重，出现意识模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温明显升高，可达40~42°C，可伴有心衰、肾衰等表现。
基层医生救治中暑的原则
1.提高认识，积极识别
在基层医疗机构，患者多自行就诊，轻症中暑容易误诊为感冒、脑供血不足等。需要有意识地询问发病的环境温度、降温措施、出汗排尿情况、饮水补盐情况等，有助于中暑的判断。
2.抓住主要症状体征，及时鉴别重症中暑
一看意识水平，二知体温状态；三明皮肤状况。还要问肌肉痉挛。优先排除重症中暑，特别是热射病。
3.降低体温是最紧迫的抢救措施
虽然中暑类型和病因不同，但基本治疗措施相同。立即脱离环境，凉水湿润体表，加强空气流通；监测体温，迅速降温。降温目标：热射病患者核心体温应在10-40min内迅速降至39℃以下，2小时降至38.5℃。
4.转上级医院是最重要的治疗安排
因为基层医疗机构缺乏必要的抢救设施，检验设备和相关抢救机构不完善，降体温同时立即转诊上级医院。
基层医生转诊中暑患者的要求
降低体温是一切操作的核心缓解。
现场降温：迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；扇风，加快蒸发、对流散热；持续监测体温。
后送途中降温：打开救护车内空调或开窗；用凉水擦拭全身；必要时输液；持续监测体温。
病房内降温：如果留在病房内等待转院，室温调节在20-24℃；用降温毯；以冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；用4℃生理盐水200～500ml进行胃灌洗或（和）直肠灌肠；合理安排静脉输液；联合使用冬眠合剂等。
基层医疗卫生机构，比如农村乡镇医院医务人员，需要正确认识、积极识别中暑患者，对于重症中暑，或者已经发生脱水低血容量、水电解质紊乱、出现低血压甚至休克早期表现、出现神经系统受累征象等，都不适合继续留在基层医疗机构治疗，而应该进行降体温的同时，积极促成转诊，争取抢救成功的机会。
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