百日咳再现带给我们的启示

导读分享1例典型百日咳病例。复习近年来文献，以百日咳再现的概念起笔，重点讨论百日咳与百日咳综合征的鉴别。走出诊断盲区，重新认识百日咳。儿科医生要高度重视百日咳再现，提高警惕，避免误诊误治。

【阅读提示】
分享1例典型百日咳病例。复习近年来文献，以百日咳再现的概念起笔，重点讨论百日咳与百日咳综合征的鉴别。走出诊断盲区，重新认识百日咳。儿科医生要高度重视百日咳再现，提高警惕，避免误诊误治。

20世纪80年代，国外将百日咳发病水平控制在低点后陆续重新百日咳反弹的报道，研究学者将该现象称为“百日咳再现（pertussis re-emerge）”或百日咳复现（reemergence of pertussis）。2011年以来我国天津、西安等地也相继报道了类似现象，百日咳再现这个概念遂成为国内外多数学者耳熟能详的“热词”。

【病例分享】

患儿男，4个月，因反复咳嗽10天余，加重3天来我院就诊。

现病史：患儿10天前无明显诱因出现咳嗽，单声咳，痰少，伴流涕，无发热，在当地按“感冒”治疗，咳嗽症状无缓解，8天前就诊当地卫生院，检查血常规+CRP+肺炎支原体抗体,结果如下：WBC:16.2×10^9/L, N:20.7% ,L:73.1%,Hb:118g/L, PLT:363×10^9/L；CRP:1.2mg/l；肺炎支原体IgM抗体：阴性。诊断“急性支气管炎”，给予头孢类（具体不详）及肺力咳合剂口服 治疗8天，咳嗽症状无明显效果，期间无发热、发绀。诉 3天前咳嗽次数反而增多，呈阵发性痉挛性咳嗽，夜重昼轻。咳嗽发作时连续数声，且面色涨红，伴鸡鸣样回声，喉间有痰。无呼吸暂停或咳后发绀，无惊厥发作。于今日辗转来诊，拟支气管肺炎住院治疗，入院查患儿一般情况可，无发热，无气促、呼吸困难，有咳嗽，声重，喉间痰鸣不著，肺部听诊可闻及湿啰音，右肺为著，心腹（-）。

入院后完善检查，血常规+呼吸道五联检测：WBC:29.8×10^9/L, N:27.8% ,L:66.0%,Hb:120g/L, PLT:403×10^9/L；CRP:2.5mg/l；呼吸道五联检测：柯萨奇病毒IgM抗体、腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、肺炎支原体IgM抗体、衣原体IgM抗体均阴性。胸片：两肺纹理增粗模糊，右肺可见斑片状模糊高密度影，边缘模糊，心脏无异常，肋膈角锐利。给予哌拉西林舒巴坦、氨溴索等应用 2 天，临床表现无明显改善，科内会诊拟诊百日咳或百日咳综合征，转入定点医院治疗，电话随访：气道分泌物送检、培养，百日咳杆菌培养阳性，确诊百日咳。经吸氧、化痰、布**雾化吸入、红霉素应用及对症支持综合治疗2周，痊愈出院。出院诊断：百日咳。

【讨论】

百日咳是感染百日咳鲍特氏菌引起的一种严重呼吸道传染病，其流行周期为2-5年，人群普遍易感，具有一定的区域性和易于流行的特点。

五年制本科教材最新版本的《小儿传染病学》指出由于疫苗的广泛接种，我国百日咳流行已明显减少，发病率与死亡率显著降低。近年来全球范围内的百日咳发病率呈现了显著的上升趋势 ，这种不降反升的传染性疾病（百日咳再现）以一种新的传播方式再次对婴幼儿，尤其是未进行预防接种的小婴儿的健康产生了巨大威胁。小月龄婴儿主要依赖胎传抗体进行免疫保护，缺乏产生细胞免疫的能力，而高水平的抗体滴度有助于预防百日咳的发生。因此，实际临床工作中，未曾注射疫苗的小婴儿基本构成了如今百日咳临床诊断病例的主要人群。小月龄婴儿长期咳嗽不愈，治疗后症状不缓解应该警惕百日咳的可能。长期以来，各种国内外指南都非常强调临床症状对于百日咳诊断的重要性，由于百日咳的病原学诊断在基层开展较为困难，确定诊断比较困难，单靠临床表现诊断是不够的，临床上还有许多疾病与百日咳的症状类似，这些与百日咳临床表现类似的疾病，我们称之为百日咳综合征或类百日咳。

百日咳综合征是除了百日咳鲍特氏菌以外的其他微生物所致。有研究发现，儿童类百日咳综合征的病原主要为呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型和肺炎支原体感染，其中婴幼儿主要感染呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型，学龄前及学龄儿童主要感染肺炎支原体。无论是百日咳还是百日咳综合征，病原检测才是诊断的主要手段。如上所述，由于百日咳的病原学诊断在基层受客观条件限制，开展病原检测较为困难，目前百日咳实验室诊断主要依靠病原学诊断(百日咳鲍特菌分离培养)、鼻咽拭子PCR检测以及血清百日咳毒素IgG检测。在我国，仍以培养或血清学诊断作为确诊依据，百日咳杆菌的生长条件十分苛刻，阳性率较低，需要特殊培养基3～7 d的生长时间；血清学诊断需获得急性期和恢复期双份标本，不适合早期诊断；传统PCR检测较培养更敏感，特异度与培养法相似，能在1～2 d确定百日咳杆菌感染，受抗菌药物治疗的影响较小，但基层条件受限，难以开展。走出诊断盲区，重视百日咳再现，提高警惕性，及时筛选疑似百日咳的患者，到上级医院确诊，避免误诊误治，具有十分重要的现实意义。

小婴儿是目前百日咳的高危人群，发病率高，死亡率高，除了参考《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》规范诊断与治疗外，优化现行的免疫策略势在必行。WHO 指出，自然免疫或被动免疫均不能产生终身屏障保护作用，随着时间的延长，疫苗的屏障保护作用明显下降。应该纠正百日咳感染或疫苗接种后获得终身免疫的错误观念。为了保护小婴儿这一重点人群，有学者提出开展孕妇接种、重点人群接种的“蚕茧策略”。即对产妇和其他所有与< 12月龄婴儿有密切接触的人接种百白破联合疫苗（Tdap）,以降低将百日咳传染给婴儿的风险，为婴儿提供间接保护的接种策略。小婴儿尤其是新生儿因其临床表现不典型往往导致漏诊、误诊，且容易感染其他未进行疫苗接种的小婴儿，容易延误病情，导致感染流行，应该引起临床医生的重视。作为基础医生，及时发现，尽早隔离，及时转诊，对缓解患儿病情、改善预后有重要意义。

【参考文献】
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